病情简介
患者男性，14岁，主因“头痛伴视物模糊2周”门诊以“脑动静脉畸形”收入院。
现病史
患者2周前打球后出现头痛伴视物模糊，无其他症状。外院MRI检查及全脑血管造影检查均考虑动静脉畸形。患者为求进一步治疗转诊我院，完善MRI及CTA检查，显示左顶枕血管畸形，急门诊以“脑动静脉畸形”收入院。
既往史
入院查体
辅助检查
CTA检查
左顶枕杂乱血管团，左大脑前、后动脉增粗、迂曲、参与供血，增粗静脉引流至上矢状窦，上矢状窦及左侧静脉窦提前显影。右横窦-乙状窦-颈静脉发育性纤细。
磁共振检查
左侧顶枕叶可见多发异常血管留空信号影，局部可见畸形血管团；并见迂曲增粗静脉影，向上矢状窦引流。
入院诊断
病例分析
这是一例常见的顶枕叶脑动静脉畸形的病例。该患者术前存在运动后出现视力模糊伴头痛的症状，可能系由畸形病变所致。术前造影检查发现该动静脉畸形由左侧大脑前动脉A5段、左大脑后动脉P3-4段发出的分支参与供血，仅经浅表静脉向上矢状窦引流。鉴于该动静脉畸形位于功能区，累及视觉白质纤维束，大小中等，仅浅表静脉引流，复合S-M分级III级表现，可予以手术治疗。
本病例手术宜选用介入与开颅结合的神经外科复合手术，显微切除术前先行选择性供血动脉栓塞术，栓塞部分供血血管，减少畸形巢内高流量血流，降低术中出血风险，进而降低整体手术风险，更好地保护正常脑组织。为更好地暴露术野，行经左顶入路行“U”形切口，沿纵裂探查，充分暴露畸形巢、供血动脉及引流静脉。显微术中应充分阻断残存的供血动脉，离断引流静脉，沿畸形周边分离切除。切除术后即时行脑血管造影复查，明确脑血管畸形充分切除后方可行关颅操作。
手术过程
脑血管畸形栓塞术+左顶枕开颅显微镜下颅内动静脉畸形切除术，术中使用神经手术垫进行神经组织的保护和吸收液体。
手术医师：陈晓霖、邓晓峰、曾超凡、陈涛
一. 脑血管畸形栓塞术
1. 穿刺右侧股动脉置入6F动脉鞘，将ENVOY Guiding 6F导引导管选入左侧颈动脉及左侧椎动脉，造影显示左顶枕动静脉畸形，由大脑前动脉A5段、左大脑后动脉P3-4段发出的分支参与供血，经浅表静脉引流进入上矢状窦。行左椎动脉3D血管造影明确供血动脉走行。
2. 经导引导管使用微导丝引导微导管超选入右侧大脑后动脉分支，留置于近畸形巢处，使用DMSO 0.5ml缓慢推注浸润微导管，在空白路图下间断注入栓塞剂，栓塞由大脑后动脉分支供血的畸形团。
超选大脑后动脉P3段分支，微量造影确认微导管位置
栓塞剂在畸形后界内铸型良好，畸形团部分栓塞
3. 工作位路图下将微导丝+微导管（Synchro-10+ Marathon）超选入另外两支大脑后动脉分支供血畸形巢处，微量造影明确位置后，注入EVAL栓塞剂进行栓塞。
继续超选入大脑后动脉分支，微量造影确认位置
栓塞剂在畸形前界内铸型，直至栓塞剂逆行入超选动脉
4. 经导引导管复查造影。
复查造影示大脑后动脉供血动脉大部栓塞，畸形巢部分栓塞。由大脑前供血的畸形团仍显影。
二、左顶枕开颅显微镜下颅内动静脉畸形切除术
1. 行左顶“U”形切口，放射状剪开硬脑膜，充分暴露术野。
2. 沿纵裂探查，见大脑前动脉A5段多支动脉供血。
3. 充分剥离供血动脉。
4. 使用多个动脉瘤夹夹闭后电凝离断。
5. 分离病灶后界。
6. 分离病灶后下界。
7. 继续分离。
8. 沿下界继续向深部分离。
9. 期间见供血动脉，继续使用动脉瘤夹夹闭并离断。
10. 分离病灶下界。
11. 分离病灶内侧界。
12. 继续向深部分离期间见栓塞痕迹。
13. 分离病灶深部。
14. 分离病灶上界。
15. 继续分离。
16. 烧闭引流静脉并剪断。
17. 彻底切除病灶并取出。
18. 术区彻底止血。
三．术后复查造影
双侧颈总动脉、右椎动脉正侧位复查造影，未见动静脉畸形显影
临床预后
患者手术顺利，病情稳定，恢复可，术后14天出院。
专家简介
曹勇 教授
● 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病1病区，主任医师，教授，博士生导师
● 北京天坛医院神经外科学中心副主任兼脑血管病外科1病区主任，长期从事神经外科脑血管疾病诊疗工作，在脑血管疾病精准手术治疗、复合手术治疗复杂脑血管病、脑血管疾病精准医学基础研究等方面做出突出贡献：创建基于个体化脑功能保护的脑血管疾病精准外科治疗体系，保护大脑重要功能，预防严重并发症；建立显微外科手术与血管内介入治疗相融合的神外复合手术平台，创建复合手术治疗复杂性脑血管病的新模式，降低了复杂性脑血管疾病手术致残率和死亡率，达到国内领先、国际先进的治疗水平；在国际上率先开展脑血管外科疾病多组学基础研究，探索和发现脑血管疾病新的致病机制，为精准治疗脑血管病提供候选靶向药物
● 目前兼任中国卒中学会复合介入神经外科分会主任委员、首都医科大学脑重大疾病研究院副院长
● 先后承担国家“十三五”、“十四五”重点研发计划，国家自然科学基金等十余项科研课题。近五年，以最后通讯作者于Circulation Research、Neurology、AJHG、Angiogenesis等高水平期刊发表SCI论文30篇，封面论文2篇。获自主知识产权8项，临床转化3项
● 2019年荣获人民日报社、人民网、健康时报主办第三届国之名医·优秀风范荣誉称号。以第一完成人获教育部2022年度高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）一等奖，入选北京市科委科技新星计划、北京市医管局登峰人才计划和北京学者
陈晓霖 主任医师
● 天坛医院神经外科脑血管病1病区副主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后指导老师，留美回国人员（美国罗彻斯特大学医学中心及UCSF访问学者）
● 在多个学术团体任职，荣获省部级科研奖项2项，北京优秀医师（2022），获得实用新型专利4项。作为项目负责人负责科技创新2030-国家科技重大专项，作为课题负责人主持十四五国家重点研发计划，国家自然科学基金、北京市首发专项课题等多项国家级省部级课题
● 临床负责天坛医院神经外科脑血管病一病房的脑血管病手术，每年主刀完成脑血管病手术500余台，包括：动脉瘤夹闭手术，脑心共患疾病临床诊治，复合手术治疗复杂脑血管畸形和复杂脑动脉瘤搭桥，颈动脉内膜剥脱，烟雾病颅内外搭桥及颅内肿瘤手术等
● 临床科研主要方向：主导建立了中国规模最大的多中心脑动静脉畸形、脑心共患病、破裂颅内动脉瘤及出血性脑卒中多模态影像数据库。 作为第一作者或通讯作者发表49篇SCI论文，其中IF＞5分的15篇，总影响因子219.24，主要代表作发表在《JAMA Netw Open》、《CNS Neuroscience & Therapeutics》、《Stroke》、《Transl Stroke Res》、《Stroke and vascular neurology》、《International Journal of Surgery》等国际权威杂志发表
曾超凡 住院医师
● 博士研究生，主要研究方向为脑血管病的基础与临床研究
● 作为课题骨干参与科技部“十四五”国家重点研发计划“脑心共患病的临床诊疗体系建立及关键技术应用研究”、“泛血管疾病早期筛查及识别研究”，及国家自然科学基金面上项目1项。国家奖学⾦获得者、北京市优秀毕业⽣
● 以第一作者发表SCI论著7篇（JCR分区：一区2篇，二区4篇），获批国家实用新型专利2项。 参与制定功能区脑动静脉畸形临床实践指南。参与编译《神经外科手册第9版》等3本神经外科学术著作。多次参与国内外学术会议，于2021年参加美国神经外科年会壁报学术交流。 《Frontiers in Neurology》杂志审稿人
识别二维码即可查看
《D6放映室-复合手术集萃》
专栏更多精彩内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
