患者情况
患者：男性，53岁。
主诉：被发现意识不清1.5小时余。
现病史：患者1.5小时被旁人发现意识不清，告知家属，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼叫120车送入我院急诊；急诊医师予完善CT、化验，提示脑干出血，见呕吐数次，呕吐为咖啡色胃内容物，为进一步诊疗拟“脑干出血”收入EICU。患者高血压病史5年余，未规律口服降压药，血压控制不详。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管肺病”、“慢性肾病”、“脑卒中”等重要脏器疾病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认手术史、输血史、外伤史，否认中毒史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
一、病例特点：
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患者男性，53岁。因“被发现意识不清1.5小时余。”于2025年9月9日13时45分入院。
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临床特点：患者1.5小时被旁人发现意识不清，告知家属，无肢体抽搐，无大小便失禁，呼叫120车送入我院急诊；急诊见患者呼之不因，收缩压263mmHg，疼痛刺激无反应，无大小便失禁，无肢体抽搐，急诊医师予完善CT、化验，提示脑干出血，见呕吐数次，呕吐为咖啡色胃内容物，为进一步诊疗拟“脑干出血”收入EICU。
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体格检查：疼痛刺激无睁眼，疼痛刺激右侧肢体屈曲， T：37.6℃，P：125次/分，机械通气下R：12次/ 分，BP：238/128mmHg，机械通气下SP02:100%，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软。
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专项评估：VIE评估：Caprini评分8分；营养评估：NRS2002评分3分；心理评估：检查不配合；功能评估：Barthel评分0分；宗教信仰：无。
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辅助检查：
2025-09-09 12:44 CT（放射）头颅CTA三维重建：右侧椎动脉较对侧纤细，2025-09-09 12:35 CT（放射）颅脑平扫：脑干出血，第四脑室积血。
2025-09-09 12:16血常规+超敏CRP：*白细胞计数：17.1×10^9/L，淋巴细胞绝对数：6.53×10^9/L。
2025-09-09 12:34急诊生化常规检查：*尿素：14.84mmol/L，*肌酐：456.1μmol/L，*钾：2.99mmol/L。
2025-09-09 12:36急诊凝血功能常规检查，急诊D-二聚体测定：*纤维蛋白原：4.94g/L，*D-二聚体：880ng/mL。
2025-09-09 12:46急诊心肌损伤标志物#：*肌红蛋白：137.2ng/mL。
二、拟诊讨论
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初步诊断：1. 脑干出血，2. 消化性溃疡伴出血，3. 吸入性肺炎，4. 高血压，5. 营养风险，6. 肾功能检查的异常结果，7. 低钾血症，8. 低钙血症。
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诊断依据：
1. 患者，男性，53岁；
2. 因“被发现意识不清1.5小时余”入院；
3. 专科检查：疼痛刺激无睁眼，疼痛刺激右侧肢体屈曲，T:37.6℃，P:125次/分，机械通气下R:12次/份， BP:238/128mnHfg，机械通气下SPO2：100%，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软。
4. 辅助检查：2025-09-09 12:44 CT（放射）头颅CTA三维重建：右侧椎动脉较对侧纤细，2025-09-09 12:35 CT（放射）颅脑平扫：脑干出血，第四脑室积血。
术前CT
手术过程
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术后CT
专家简介
郑吉 主任医师
宁波市第七医院
● 神经外科科主任，主任医师，研究生
● 擅长应用显微镜、神经内镜、术中彩超、软通道等多模态治疗神经外科疾病，对颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等病、多发病及危重症疾病的诊治，应用微创穿刺电极开展早期及长期脊髓电刺激手术治疗意识障碍昏迷促醒及脊髓损伤后瘫痪取得良好效果，参与多项课题并发表相关杂志数篇
● 学术任职：中国老年学和老年医学会转化医学分会委员，浙江省中西医结合委员会神经外科分会青年委员，宁波市康复医学会社区康复委员会青年委员会副主任委员
万玉麟 副主任医师
宁波市第七医院
● 从事神经外科十余年，擅长颅脑外伤脑出血、脑血管性疾病及颅内肿瘤等的手术与治疗，特别是微创手术：显微镜、立体定向等，以及颅脑损伤后遗症的康复
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