本期介绍
在现代外科手术向“精准微创”迈进的过程中，内镜与外视镜技术正以各自独特的优势，打破传统视野局限。内镜凭借超近距离观察与放大直视视野，能轻松深入颅底、椎管等显微镜难以触及的手术死角，将神经血管间隙、病灶边缘等细微解剖结构清晰呈现；外视镜则以长距离悬停观察、灵活角度调节的特点，术野术间多人共享的优势，打破了单人操作的视野壁垒，让整个手术团队能同步获取关键信息，显著提升协作效率。二者与多模态影像融合后，手术精准度与安全性显著提升。如颅底肿瘤手术中，术中导航规划路径，外视镜把控全局，内镜聚焦细节，实现“全局-局部”的高效联动。
宁波市第二医院神经外科在3D内镜与3D外视镜领域已积累数台手术实践经验，此次通过典型病例分享，展示两种3D技术在神经外科复杂解剖区域手术中的精准应用价值，同时深入解析手术关键步骤与术中核心要点，为临床实践提供参考。
病例1 右侧功能区脑膜瘤
01
病例介绍
患者女性，55岁，体检发现颅内肿瘤3月余，平时偶有头晕，其他无明显不适。
头颅MR提示右顶叶占位，肿瘤与矢状窦及中央沟静脉黏连紧密。
入院查体：患者神志清，GCS评分15分，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常。
辅助检查
头颅MR提示：右侧顶部颅板下见类圆形略长T1略长T2信号影，大小约26mm*25mm*21mm，边界尚清，增强可见明显强化，DWI呈稍高信号，ADC值减低，周围见脑脊液信号环绕，相应脑实质受压，与上矢状窦血管紧贴。
术前诊断
右顶叶功能区脑膜瘤。
手术方案
神经导航辅助3D外视镜下右顶叶脑膜瘤切除术。
手术策略
根据患者病史、查体及辅助检查结果，术前诊断为右顶叶功能区脑膜瘤，肿瘤与矢状窦及中央沟静脉黏连紧密，侵犯上矢状窦可能，手术指征明确，拟实施神经导航辅助右顶叶脑膜瘤切除术，术中注意对上矢状窦及中央沟静脉的保护。
手术步骤
01
体位：仰卧位，上半身抬高约30°，头稍转向左侧，Mayfield头架固定，常规消毒铺巾。
02
切口：安装Medtronic导航支架，导航注册成功后，定位肿瘤头皮投影位置，根据肿瘤投影做“L”形皮肤切口。
03
开颅：沿着矢状窦上方的骨质钻2孔，铣刀游离骨瓣，内侧暴露矢状窦。见肿瘤突破硬脑膜，颅骨内板侵犯，硬膜悬吊。
04
硬膜切开及肿瘤切除：VITOM 3D外视镜下沿肿瘤边界切开硬膜，大小2.5*2.5*2.0cm，边界清楚，鱼肉样，质地脆，供血一般，中央沟静脉位于肿瘤前方，瘤内减压后剥离肿瘤与中央沟静脉黏连，矢状窦旁肿瘤一并切除。
05
关颅：彻底止血，生理盐水反复冲洗瘤腔，未见活动性出血。侵犯颅骨给予磨除，人工脑膜辅助缝合硬膜，连接片回置骨瓣，逐层关闭。
手术要点
01
导航定位肿瘤：肿瘤位于大脑凸面，导航定位后，可做到微创、精准切除肿瘤。
02
保护中央沟静脉及静脉窦：术前影像考虑肿瘤与中央沟静脉黏连，术中肿瘤断除血供后，无血状态下瘤内减压后分离肿瘤与静脉，术中静脉窦无明显侵犯，剥离肿瘤后予速即纱覆盖，避免多次电凝引起静脉窦血栓及梗塞，避免术后静脉梗死引起肢体功能障碍。
03
蛛网膜界面的保护：充分利用蛛网膜，将蛛网膜保留在脑组织，保护顶叶功能区，避免产生神经功能障碍。
04
术中电生理监测：为重要神经功能区域手术提供保驾护航。
术后情况
患者术后第一天正常下地活动，术后CT未见颅内出血，术后MR提示肿瘤全切。
VITOM 3D外视镜的应用体会
脑膜瘤可发生于颅内多个部位（如凸面、颅底、镰旁等），毗邻脑功能区、大血管或颅神经，手术需在保护正常脑组织的前提下实现肿瘤全切，对视野的广度与操作的精准度要求严苛。
1
大视野3D成像
兼顾“全局”与“细节”
VITOM 3D外视镜的术野更广，可清晰呈现脑膜瘤整体形态、毗邻脑沟脑回结构，以及肿瘤血管走行，帮助术者术中精准显示肿瘤与颅神经（如面、听神经）的粘连，在桥小脑角区脑膜瘤手术中，可避免神经损伤，降低面瘫等并发症风险。
2
屏幕共享团队协作
提升手术配合效率
VITOM 3D外视镜监视器共享3D术野，有助于助手精准调整牵开器、递送器械，器械护士提前备物，消除视野差导致的配合延迟，显著提升手术效率与安全性。
3
功能区保护强化
平衡“全切”与“安全”
对于毗邻运动区、语言区等功能区的脑膜瘤，手术需在“肿瘤全切”与“功能保护”间寻找平衡。VITOM 3D外视镜可清晰显示肿瘤与功能区脑组织的界面，以及穿支血管的分布，术者在分离肿瘤时，能更精准地避开功能区脑组织及其供血血管。
病例2 无功能型垂体瘤
02
病例介绍
患者男性，53岁，因“双眼视力下降2月余”入院，患者2月余前无明显诱因出现视力变差，视野变窄，眼科医院检查提示双眼颞侧偏盲，门诊头部CT提示“垂体窝占位，考虑垂体瘤”。
垂体MR增强提示：鞍区占位，垂体神经内分泌肿瘤（大腺瘤）考虑。
查体：神志清，双眼颞侧偏盲，双瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征未引出。
辅助检查
01
垂体MR提示：垂体窝内见一约21.9mm*22.0mm*29.5mm大小（前后径*横径*高径）等T1混杂长T2信号肿块，呈雪人状外形，其内信号不均，见类棒槌样囊状略短T1长T2信号影，增强扫描示实质部分呈明显强化；病灶突向鞍上池，相应视束、视交叉受压抬高，双侧海绵窦略向两侧推移；鞍底、前床突、后床突及鞍背骨质吸收，蝶鞍膨胀扩大。
02
脑动脉CTA提示：右侧颈内动脉C6段可见小囊袋状突出影，大小约2.5mm*1.7mm，边界欠清；左侧大脑前动脉A1段显示欠清；左侧颈内动脉C4段可见钙化斑块影，管腔轻度狭窄；余颈内动脉虹吸段、大脑前中后动脉及基底动脉主干形态如常，边缘略毛糙，未见局限性管腔狭窄及扩张征象，相应分支走行尚自然，未见明显畸形血管影。
03
视力视野检查：双眼颞侧偏盲
04
垂体功能检查未见异常
手术策略
根据患者病史、查体及辅助检查结果，术前诊断为无功能型垂体瘤。肿瘤压迫视神经引起视力下降，视野变窄，手术指征明确。
手术方案
拟实施3D神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术。
手术步骤
01
体位与准备：患者仰卧位，头高较低，头稍偏右，轻度后仰，常规消毒铺巾，鼻腔内以肾上腺素、利多卡因棉片收缩鼻粘膜，减少出血。
02
鼻腔阶段（双鼻孔入路）：经双侧鼻孔依次置入内镜，识别中鼻甲与蝶窦开口。扩大蝶窦开口，必要时切除上鼻甲，显露蝶窦前壁，制作鼻中隔黏膜瓣，用于术后颅底重建。
03
蝶窦阶段：磨除蝶窦前壁及鞍底骨质，显露鞍底硬脑膜，清除蝶窦内黏膜，去除鞍底骨质，形成四周至双侧海绵窦及上下海绵间窦的骨窗。
04
鞍区阶段：十字形剪开硬脑膜，暴露肿瘤组织。肿瘤呈灰白，豆腐渣样，血供不丰富，使用吸引器及剥离子逐步切除肿瘤，保护正常垂体组织及鞍隔，避免脑脊液漏。
05
颅底重建：瘤腔内填入明胶海绵，人工硬膜、鼻中隔黏膜瓣重建颅底，生物蛋白胶封闭止血。
06
术后处理：术后予预防应用抗生素、激素替代治疗，监测尿量及垂体功能。
术后情况
患者术后病理提示无功能型垂体瘤，术后3天内镜下拔除鼻腔填塞物，术后无脑脊液及尿崩，患者恢复良好，视力较术前明显改善，目前随访中。
3D内镜应用体会
垂体瘤手术以经鼻蝶入路为主，该入路解剖空间狭窄，且毗邻视神经、颈内动脉、垂体柄等关键结构，对手术视野的立体呈现与操作精度要求极高。
3D 内镜通过双镜头模拟人眼成像，真实还原经鼻蝶入路的三维解剖结构，清晰显示蝶窦分隔、鞍底骨质形态、肿瘤与正常垂体组织的边界，以及视神经管、颈内动脉隆起的空间位置关系。相比二维内镜 “平面化” 的视野，术者能更精准地判断解剖层次，避免因空间定位偏差导致的蝶窦侧壁损伤、颈内动脉误触等风险，尤其在处理体积较小或位置深在的微腺瘤时，优势更为明显。
科室介绍
宁波市第二医院神经外科创建于1986年，现有床位104张，医生21人，其中主任医师6人、副主任医师3名，博士学历2人，硕士学历17人，年手术2000余台。神经外科自建科以来承担着市内各类危重及疑难病人的救治工作，对重度、复杂颅脑损伤和脑出血病人的治疗积累了丰富的临床抢救及治疗经验。
业务范围：
临床治疗分为5个亚专业：
（1）颅脑肿瘤亚专业：开展各种中枢神经系统肿瘤，如胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、脑脓肿、脑脊液鼻漏和脑积水等等。其中包括大型听神经瘤切除（保存面听神经功能达95%以上），颅底巨大脑膜瘤切除，松果体区肿瘤切除，岩斜区肿瘤切除等等高风险手术。
（2）脑血管病亚专业：出血性脑血管疾病的手术和介入治疗如：脑出血，动脉瘤，动静脉畸形，海绵状血管瘤，椎管内血管畸形和动静脉瘘；缺血性血管疾病的手术和介入治疗如：颈动脉内膜切除术，椎动脉内膜切除术，烟雾病搭桥手术，颅内外血管搭桥手术，急性颅内大血管闭塞动脉取栓术，静脉窦取栓术，颅内外血管狭窄支架成形术（颈动脉狭窄支架成形术，椎动脉狭窄支架成形术）。
（3）颅脑损伤亚专业：针对颅脑损伤的手术治疗，药物治疗，康复治疗以及综合治疗。治疗效果可达到国内先进水平。
（4）脊柱脊髓疾病亚专业：脊膜瘤，神经鞘瘤，髓内肿瘤，椎管内转移瘤，外伤，感染，血管性病变，颅底凹陷症，小脑扁桃体下疝畸形，脊髓空洞，脊髓栓系，骶管囊肿，椎管狭窄等等。
（5）功能神经外科亚专业：三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛等的微血管减压术，术中导航或者机器人引导下脑内病灶穿刺活检（颅内转移瘤、弥漫胶质瘤、淋巴瘤等等）、脑内血肿穿刺引流、脑干血肿穿刺引流。
临床治疗中有两个优势亚专业方向：1.颅内肿瘤的综合治疗，如胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，听神经瘤等显微镜、内镜和外视镜下的手术治疗；2.脑血管疾病的手术和介入治疗，如动脉瘤、血管畸形、烟雾病、椎动脉狭窄、颈动脉狭窄、颅内血管狭窄的治疗。尤其是颈动脉内膜切除术（CEA）手术例数和手术效果均达到国内先进水平。
专家简介
王波定 主任医师
宁波市第二医院院长
● 神经外科主任医师、副教授，博士生导师
● 近三年主持课题经费300余万元
● 宁波市领军和拔尖人才工程第二层次、宁波市优秀中青年卫生技术人才，浙江省医院协会医疗质量管理专委会副主任委员，中国医师协会创伤外科医师分会委员、省医学会创伤医学分会副主任委员、省医学会神经外科学分会委员、省抗癌协会神经肿瘤专业委员会常务委员、市医学会神经外科分会副主任委员
王凯 主任医师
宁波市第二医院
● 宁波市第二医院神经外科负责人
● 医学博士，主任医师，教授，硕士生导师，中共党员
● 中国医师协会神经外科专科医师会员，中国老年医学学会脑血管病分会委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会委员，中国解剖学会会员，中国抗癌协会淋巴瘤治疗专业委员，内蒙古医师协会神经外科分会青年委员会副主任委员，内蒙古医学会神经外科学分会委员，内蒙古医院协会医学博士管理分会委员，内蒙古医科大学督导专家，内蒙古抗癫痫协会会员，内蒙古细胞生物学会第三届理事会脑卒中专业委员会委员
● 毕业于重庆医科大学。曾在北京天坛医院、北京宣武医院、上海华山医院接受系统性培训
● 擅长颈动脉斑块狭窄、颈动脉体瘤、脑积水、脑出血、脑动脉瘤、烟雾病、脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等）、颅脑损伤、椎管肿瘤（脊膜瘤、神经鞘瘤、髓内肿瘤）、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脓肿和小脑扁桃体下疝畸形的手术治疗。尤其擅长颈动脉内膜斑块切除术。主刀完成颈动脉斑块手术病人2300余例
● 作为一作发表核心论文42篇，中华系列文章5篇，SCI收录8篇主编论著2部，参编1部，参译2部。参与国家自然科学基金项目2项，主持省自然科学基金项目2项，厅局级课题3项，校级课题4项，博士启动金课题1项，院级课题2项，获得省级医学会科学技术二等奖，国家专利1项，多次在教学比赛中获奖，曾获第十届中国大学生医学技术技能大赛临床医学五年制赛道总决赛金奖的“优秀培训教师”和“金牌培训教师”
周巍 主任医师
宁波市第二医院
● 宁波市第二医院医院神经外科主任医师
● 长期从事神经外科临床一线工作，对重型颅脑损伤、急性脑血管意外、各种颅内肿瘤、椎管内肿瘤等有丰富的诊治经验
● 擅长脑肿瘤如脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、胶质瘤、颅咽管瘤；椎管内肿瘤； 脑动脉瘤、脑血管畸形；三叉神经痛、面肌痉挛等的显微外科治疗
● 浙江省医师协会神经修复专业委员会委员、浙江省健康服务业促进会创伤医学分会委员，浙江省医学会小儿神经外科分会委员、浙江省康复医学会脑外伤治疗与康复专业委员会委员，宁波市老年医学会脑血管分会副主任委员。宁波市道路交通事故医疗救治市级专家组成员
李济平 主任医师
宁波市第二医院
● 宁波市第二医院神经外科
● 擅长颅脑肿瘤，如胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，椎管内肿瘤及功能神经外科疾病如帕金森，意识障碍促醒，三叉神经痛，面肌痉挛等的综合治疗
● 担任宁波市神经外科青年委员，长三角神经内镜创新与转化联盟青年理事
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