病例1
01
患者情况
患者：32岁，女性。
主诉：视力下降伴头痛1+年，加重2+周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼视力下降，视物模糊，伴头痛，为右侧颞部疼痛，呈持续性胀痛，伴持续性耳鸣，无头晕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无肢体活动障碍，无发作性肢体抽搐患者遂于外院就诊，行MRI提示：垂体腺瘤可能；视觉诱发电位：左眼视通路传导受损；未予以特殊治疗，2周前患者觉前诉症状加重，现为求进一步治疗入我院，门诊以“ 垂体腺瘤”收入我科。患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，二便无异常，体重无明显改变。
既往史：患者平素身体健康状况良好，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史 ，否认肝炎、结核、疟疾病史， 否认有手术、外伤、输血史 ，否认有食物、药物过敏史，预防接种史不详，无特殊病史。
体格检查：T：36.6℃、P：77次/分 ，R：20次/分、BP：134/89mmHg 、HR：77次/分 。
一般情况：神志清楚，表情自如，无病容，发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，查体合作。
头部：头颅大小正常，无畸形，眉毛，眼睑，结膜，眼球未见异常，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物，鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物，唇，舌，牙齿，牙龈正常。扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面无脓性分泌物，咽喉部未见异常，声音：正常。
颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓正常。胸骨压痛：无。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双侧呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱，双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，胸廓未见异常，双侧乳房对称，未见异常，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹部：腹部外形正常，全腹软，平坦，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音存在。肛门直肠外生殖器：未触及异常。
脊柱四肢及神经系统：脊柱正常生理弯曲，四肢自由活动，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节无红肿，下肢无水肿。神经系统：四肢肌张力、肌力未见异常，腹壁反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
专科情况：患者意识清楚，查体合作，步入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧听力未见明显异常，双眼视力下降，左眼视野缺损，双侧鼻唇沟及额纹对称。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。双侧深浅感觉正常，双侧病理征阴性，生理反射存在。
辅助检查：外院MRI提示：垂体腺瘤可能；视觉诱发电位：左眼视通路传导受损；激素正常。
初步诊断：1、鞍区占位：垂体瘤 ？
诊断依据：
1、患者1年前无明显诱因出现双眼视力下降，视物模糊，伴头痛，为右侧颞部疼痛，呈持续性胀痛，MRI提示：垂体腺瘤可能；视觉诱发电位：左眼视通路传导受损。2、患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼视力下降，左眼视野缺损。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常。双侧深浅感觉正常，双侧生理反射存在、病理征阴性。
鉴别诊断：
1、Rathke囊肿：囊肿位置居中，病变对称，边界光滑，囊内无强化结MRI多为长T1长T2信号。
2、颅咽管瘤：多见于青少年及儿童，常表现为囊性或囊实性，CT壳状钙化多见，MRI增强后实性部分呈中等不均匀强化，囊壁呈环形强化。
3、脑膜瘤：MRI可见一T1等信号，T2稍高信号类圆形结节影，增强后可见结节明显强化。脑膜瘤可侵犯骨质，向鞍旁生长时多包括颈内动脉海绵窦并使其狭窄。
诊疗计划：入院后完善相关检查，择期行手术治疗。
术前检查
手术过程
实施手术名称：神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术。
术中发现：暴露蝶窦前壁，高速磨钻磨除蝶窦前壁，鞍底骨质菲薄。扩大鞍底。切开硬膜，见鱼肉色肿瘤，肿瘤组织内可见暗红色血凝块。
手术程序：
麻醉成功后，常规消毒铺巾，取仰卧位。常规鼻腔消毒。肾上腺素棉片填塞鼻腔收缩鼻腔黏膜。
患者鼻甲肥厚，黏膜收缩不满意，遂切除右侧中鼻甲。鼻腔工作通道建立后。
找到蝶窦开口，切开鼻中隔黏膜瓣，推开对侧鼻腔黏膜，暴露蝶窦前壁，高速磨钻磨除蝶窦前壁，抓钳取尽蝶窦黏膜。可见鞍底骨质菲薄。高速磨钻磨除鞍底骨质形成原位骨瓣。切开硬膜，见成鱼肉色肿瘤，肿瘤组织内可见暗红色血凝块。
留取标本后，按照顺序切除肿瘤，肿瘤镜下全切，见鞍膈塌陷，鞍膈饱满膨隆，未见明显破口。后修补鞍底时见可疑脑脊液渗漏。在鞍内填塞明胶海绵、流体明胶、止血纤丝。
鞍内覆盖人工硬膜，缝合1针硬脑膜，硬膜外覆盖人工硬膜，还纳鞍底骨瓣，适量倍绣胶固定，带蒂黏膜瓣覆盖，复位鼻中隔，膨胀海绵填塞双侧鼻腔。手术结束。术中失血100ml。
术后情况
术后处理：
1. 严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动变化，记每小时及24小时尿量。
2. 补充激素、抗炎、止血、预防感染等治疗。
3. 若患者连续2个小时每小时尿量超过250ml或24小时尿量超过3000ml，应用垂体后叶素皮下注射或弥凝口服控制尿量，注意患者电解质平衡。
2024年09月28日，系患者神经内镜下经鼻腔蝶窦垂体病损切除术术后第一天，患者意识清醒，对答切题，四肢活动可，生命体征平稳，未诉特殊不适。
2024年10月7日， 患者一般状况可，生命体征平稳，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见明显异常查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，视力视野粗测正常，听力正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，界正常，心律齐，全腹软，平坦，无压痛及反跳痛，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者及家属要求出院。
术后MRI：
术前&术后MRI：
技术要点
术前完善辅查（影像及内分泌）、充分阅片，包括蝶窦分隔，颈内动脉走廊，肿瘤主体方向鞍内，预估术中脑脊液漏的风险，提前准备；术中操作仔细，既要肿瘤全切又要降低并发症；术后维持内环境稳定、随访。
经验分享
1. 往鞍上生长较多的肿瘤如何提高全切率？
①尝试使用角度镜如30°镜，助手持镜尽量放在6点钟方向，主刀在上方操作，可增加操作自由度；②尽量减少鞍膈塌陷过快，尤其是鞍上，如果肿瘤较大，鞍膈塌陷过快，有可能在鞍膈皱褶处残留肿瘤，此时应使用小棉片将鞍膈顶开，仔细探查有无肿瘤残留；③如果肿瘤有假包膜，在假包膜外操作有利于全切肿瘤，对于功能性腺瘤如生长激素腺瘤，应彻底切除假包膜。
2. 术中如何分辨正常垂体结构与肿瘤假包膜的边界，以及如何分离该界面？
垂体表面会有血管网，颜色偏红，质地韧。
3. 鞍隔下降后，如何鞍隔很薄，如何确保术中肿瘤全切而鞍膈不破，有哪些注意事项及操作技巧？
动作轻柔，避免鞍膈破导致脑脊液漏，鞍膈塌陷过快，使用小棉片将鞍膈顶开操作。
病例2
02
患者情况
患者：柏xx，男性，46岁。
主诉：突发意识障碍四肢抽搐2小时。
现病史：2小时前患者熬夜后睡眠中突发四肢抽搐、口吐白沫，无舌咬伤，持续1分钟左右，发作3次，伴小便失禁，发作间期患者意识不清，不能唤醒，时间超过5分钟，遂由120送于我院急诊，完善头部CT可见左侧额叶见斑片状高密度影，为求进一步系统诊治，急诊以“脑出血？癫痫？”收入我科。
专科情况：意识昏迷，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，余神经系统查体不配合。
辅助检查：头颅MRI提示：左侧额叶海绵状血管瘤。
初步诊断：1、左侧额叶海绵状血管瘤，2、癫痫。
诊疗计划：拟行神经导航下内镜左额占位性病变切除术。
术前检查
术前检查-1：
术前检查-2：
手术过程
术后情况
术后第二天检查：
术后3月检查：
小结
1
接触式内镜轻便、接触成像、成像清晰，便于使用筷子技术。
2
接触式内镜小型化便携、不需要连接大型设备、一次性无菌、易掌握操作。
3
提高科室微创手术、四级手术率，优化医院收入结构及运营指标。
4
该技术还适用于多种临床术式及更多场景，如全程可视脑室腹腔分流术、脑肿瘤活检、慢性硬膜下血肿、肿瘤双镜联合、机器人持镜脑干出血穿刺等。可视化穿刺技术及便携可视化颅内血肿快速清除技术的未来医学应用场景广阔，具有更多临床应用潜力。
5
接触式内镜的清晰度、功能还待不断升级。
专家简介
邓学云 主任医师
四川省人民医院川东医院•达州市第一人民医院
● 四川省人民医院川东医院•达州市第一人民医院神经外科主任，主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师，德国比勒费尔德医院访问学者
● 四川省学术技术带头人后备人选
● 四川省健康英才计划中青年骨干人才
● 达州市五一劳动奖章获得者
● 擅长脑出血，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等微血管减压，颅内动脉瘤、血管畸形，颅脑肿瘤尤其是胶质瘤、转移瘤、垂体瘤、听神经瘤、岩斜区脑膜瘤等肿瘤的手术切除，帕金森病、偏头痛偏瘫、糖尿病足、阿尔茨海默症等神经系统疾病
● 中国解剖学会临床神解剖学分会常务委员
● 中国医药教育协会智能医学专业委员会临床智能应用学组委员
● 中国老年学和老年医学学会转化医学神经外科分会委员
● 中国医药教育协会脑出血内镜救治分会委员
● 四川省医疗卫生与健康促进会神经外科分会委员
● 四川省国际医学交流促进会神经外科分会委员
● 四川省医学科技创新研究会神经外科分会委员
● 四川省医师协会神经外科分会委员
● 四川省医学会神经病学专业委员会青年委员会委员
● 四川省医师协会神经外科分会神经电生理学组委员
● 发表文章25篇，其中SCI文章15篇
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