患者：男性，60岁。

代诉：于2025年06月23日03时18分以“突发意识不清3小时余”急诊入院。

现病史：3小时前，患者在家里无明显诱因被家属发现意识不清、口眼歪斜，呼之不应，右眼向右上凝视，无恶心呕吐，家属急送我院急诊，头颅+胸部CT示：左侧基底节区出血（约35ml），双侧基底节区及侧脑室体旁多发梗塞灶，建议随诊。双肺纹理增重，双肺多发钙化结节。考虑高血压性脑出血，告知患者家属病情危重，由急诊以“高血压脑出血”收入我科，发病以来患者意识模糊，无恶心呕吐、腹胀腹泻等不适，小便失禁，大便未解。

既往史：家属代诉无冠心病史。既往有重度睡眠呼吸暂停综合征、低氧血症。有“高血压、痛风”病史约1年余，最高血压170/100mmHg,口服降压药物（具体不详），近期未服降压药物；有“糖尿病”病史8年，最高空腹血糖16-17mmol/L，胰岛素控制血糖，未规律监测血糖。2年前有“开腹胆囊切除”手术史，5年前因突发左侧肢体瘫痪，检查有“急性脑梗死”就诊于当地医院，住院治疗后遗留左侧肢体活动欠灵活，精细动作完成困难，肌力约4级，生活基本可自理。30年前因工伤导致“左侧视网膜脱落”，手术失败后行“左侧眼球摘除术”。

入院诊断：1. 高血压性脑出血（左侧基底节区）2. 高血压病2级（很高危）3. 2型糖尿病 4. 肺部感染 5. 继发性癫痫 6. 多发腔隙性脑梗塞 7. 睡眠呼吸暂停综合征 8. 冠心病 9. 电解质紊乱

初步诊疗方案：

1. 急查各项常规检查，评估病情，指导治疗。

2. 一级护理、心电监护。

3. 告知患者家属病情危重，签署病危通知书。

4. 目前暂予留置尿管、止血、降压、支持对症等治疗，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化。备急诊手术。

病情变化：

2025-06-23 17:18

患者意识逐渐加深，呈浅昏迷状，呼叫睁眼，阵时躁动，无发音，疼痛刺激肢体回缩。小便尿管通畅，尿色量正常。大便未解。体格检查：BP：133/72mmHg。GCS评分：8分。头颅无畸形，左眼缺如，左眼睑水肿，分泌物多。巩膜无黄染，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝。鼻无畸形，无鼻分泌物，外耳道无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大，口唇轻度发绀。颈亢，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧一致，肋间隙正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触软。肝脾、双肾输尿管区无异常体征。肠鸣音减弱。右侧肢体肌张力增高，双侧肢体肌力检查不能配合。右侧巴氏征（+）。复查CT：颅脑（平扫，三维重建）：左侧基底节区脑出血范围同前变化不大。双侧基底节区及侧脑室体旁多发梗塞灶同前。

手术依据：患者病情明确，意识进行性加深，术前三维影像分析颅内血肿稍增加，量约36ml，中线右偏约7.5mm，左侧脑室压闭超过1/2，颅压较前进行性升高。告知家属病情变化，意识逐渐加深，建议急诊手术治疗，挽救患者生命。家属商议后决定配合我科积极急诊静脉复合麻醉下行可视穿刺软通道脑内血肿清除引流术。术前准备已妥。