前 言
椎动脉开口部狭窄作为后循环缺血的重要病因，因血流动力学特征和病理机制，在脑血管介入领域备受关注。解剖学研究表明，椎动脉起始段作为动脉粥样硬化的易损区域，其重度狭窄可导致血流动力学代偿失衡及血栓栓塞事件，进而引发后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或致残性卒中。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中由陆军特色医学中心刘承春教授、金旺盛教授、张猛教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉开口一例。
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患者男性，61岁。
术前诊断：1、左侧颈内动脉闭塞；2、右侧颈内动脉高度狭窄；3、器质性精神障碍；4、高血压；5、腔隙性脑梗死；6、右侧大脑中动脉狭窄；7、椎动脉狭窄；8、腹主动脉斑块；9、髂总动脉斑块；10、股动脉斑块；11、肝功能不全。
既往史：高血压。
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DSA造影检查：1、左侧颈内动脉C1-6段闭塞；2、右侧颈内动脉起始段重度狭窄；3、左侧椎动脉起始段重度狭窄；4、右侧椎动脉起始段重度狭窄。
治疗预案：
尝试开通左侧颈内动脉，如果不能开通，则对左侧椎动脉和右侧颈内动脉进行血管成型支架植入。左侧椎动脉起始段球囊扩张、支架植入术+右侧颈内动脉起始段球囊扩张、支架植入术。
术中涉及器械
5F VER造影管
6F Neuron Max长鞘
Runthrough 0.014inch 180cm微导丝
Rebar-18微导管
Pilot 150 0.014inch 180cm微导丝
SPRINTER LEGEND 2.0*15mm球囊
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架4.0mm*13mm
Spider 6.0mm保护伞
AVIATOR PLUS 5.0*230mm球囊
Precise 8*40mm自膨支架
ProGlide缝合器
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穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置6F鞘并完成全脑血管造影。
建立通路：
6F长鞘同轴送至左侧颈内动脉闭塞段，0.014inch微导丝，微导管送至左侧颈内动脉闭塞端，反复尝试0.014inch微导丝未能突破闭塞段；更换另一 0.014inch微导丝反复尝试后仍未能突破闭塞段。
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更改策略，5F造影导管，6F长鞘同轴送至左侧锁骨下动脉，见左侧椎动脉开口较低，调整长鞘，稳定长鞘于椎动脉开口处，提供支撑，微导丝跟进送至左侧椎动脉V2段，并沿导丝送入2.0mm*15mm球囊进行预扩张，造影狭窄较之前有所改善。
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支架到位：
取4.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架沿导丝送达病变位置，造影准确定位，稳定不住，加一根0.035inch导丝放在锁骨下进行支撑，反复造影确认支架定位准确。
4
支架定位及释放：
缓慢加压释放支架，造影确认支架打开情况。见：支架打开很好，管腔未见明显狭窄，前向血流良好。
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术后正侧位造影：
管腔未见明显狭窄，前向血流良好。
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行右侧颈内动脉支架植入：
6F长鞘到位，远端释放保护伞，先行颈动脉球囊扩张；造影显示狭窄较前改善良好。
颈动脉支架到位，释放支架。
释放后造影：显示先向血流良好。
术后正侧位造影：显示右侧大脑前动脉代偿左侧大脑前动脉供血及部分代偿左侧大脑中动脉供血。
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
治疗体会
对于椎动脉开口的狭窄，从目前的循证医学总结，支架内再狭窄率接近1/4，除了部分患者药物依从性差以外的因素，和狭窄处的内膜增生有很大关系。因此，药物涂层支架的出现将大大降低再狭窄的发生率，期待远期随访。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架在顺应性、支撑性方面表现很好，采用独特载药设计，药物储存于支架贴血管壁表面的凹槽内，能更早完成内皮化进程，减少血栓事件与再狭窄。从现有的临床研究结果来看，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉狭窄术后6个月支架内再狭窄率仅为3.7%，说明支架具有良好的有效性及安全性，可较好满足临床应用需求，对于该病例期待远期随访结果。
术者简介
刘承春
陆军特色医学中心
陆军特色医学中心（大坪医院）神经内科副主任医师
从事神经内科工作15年
擅长神经重症及神经介入治疗、术后管理
发表多篇中文期刊文章
介入之音全国总决赛二等奖
参与两项重庆市新业务新技术
重庆市卒中学会卒中移动医疗专业委员会委员
重庆市卒中学会脑出血专业委员会常务委员
金旺盛
陆军特色医学中心
陆军特色医学中心（大坪医院）神经内科，主任助理，临床医学博士，副主任医师
擅长脑血管病诊治，专业方向为神经介入与神经重症。近年来，主持国家自然科学基金青年项目、重庆市自然科学基金面上项目、重庆市科卫联合项目等科研课题3项，作为骨干参与国家重点研发等科研课题9项。以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇，单篇最高影响因子15.8；博士论文被评为全军优秀博士论文，2022年入选重庆市中青年医学高端人才
重庆市医师协会神经介入分会委员
重庆市医学会神经内科分会脑血管病学组委员
Journal of Alzheimer's Disease等杂志编委
张猛
陆军特色医学中心
主任医师、教授、博士生导师，陆军特色医学中心（大坪医院）NCU主任
国家卫健委百万减残工程专家委员会委员
中国卒中专科联盟副秘书长
中国卒中学会重症脑血管病分会副主委、神经介入分会常委
中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长
中国医师协会神经介入专委会委员
重庆市医师协会神经介入专委会副主任委员
重庆市医学会神经病学分会神经重症学组组长
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