“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。
本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：硬膜外磨除前床突切除左侧海绵窦肿瘤。欢迎阅读和分享！
病史摘要
岳某某，男性，50岁，因“右侧肢体间断麻木3月”入院。
查体：意识I级，神清合作，眼球各向活动正常，四肢活动，肌力V级，肌张力正常。余无特殊。
术前影像学资料：
头颅MRI：左侧海绵窦见一椭圆形结节影，大小约1.9×1.6cm，边界清晰，与邻近脑膜宽基底相连，局部紧贴海绵窦，可见脑膜尾征，病灶周围见少许脑脊液信号，左侧颞叶脑实质轻度受压，诊断考虑脑膜瘤、神经鞘瘤可能。
头颅CTA：左侧海绵窦结节影，边界清楚，密度均匀，增强后明显强化，主要由左侧颞部脑膜动脉供血。
术前诊断：左侧海绵窦占位：三叉神经（V1）鞘瘤？脑膜瘤？其他？
术前讨论：MRI可见病灶完全位于硬膜外，位于左侧海绵窦，可能为海绵窦三叉神经鞘瘤，经硬膜外入路解剖清晰，磨除前床突后可充分暴露中颅窝、海绵窦区域解剖结构，无需打开硬脑膜，可最大程度避免脑组织损伤、脑脊液漏等并发症。可首选硬膜外入路，根据术中情况，必要时可转硬膜下入路。
手术摘要
1
全麻后先行腰大池置管引流。
2
平卧位，头右偏，三钉头架固定头部，取左侧额颞翼点入路，依次切开头皮、肌层。
3
钻孔、铣刀铣开骨窗。
4
缓慢释放脑脊液约30ml，轻牵颞部脑膜，暴露中颅窝，硬膜外逐步分离，暴露眶上裂处的眶颞骨膜返折，随后磨除眶顶、眶外侧壁。
5
暴露前床突，磨钻小心磨除前床突，中颅窝、鞍旁、海绵窦旁间隙充分暴露。
6
探查见肿瘤位于左侧海绵窦，有明确包膜，与三叉神经眼支关系密切，呈紫红色，血供较丰富，予以电灼后分块切除。
7
磨除区域取自体肌肉填塞，并使用生物蛋白胶粘连。
8
常规关颅。
术后影像学
头颅CT：术后改变，左侧前床突骨质缺失。
头颅MRI：左侧海绵窦肿瘤影像学全切。
术后病理
术后查体：意识清楚，四肢肌力正常，眼球各向运动正常。
术者体会
前床突是蝶骨小翼向内侧延伸的骨性突起，毗邻许多重要结构，是术中重要的解剖标志。包括：蝶骨小翼（前床突根部与之相连）、视神经管（前床突内侧缘）、颈动脉沟（前床突下方）、眶上裂（前床突外侧与之相邻）、视神经、经过眶上裂的颅神经（动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支）、颈内动脉、前交通动脉复合体、海绵窦、视柱、远环、近环、颈内动脉动眼神经膜、颈动脉窝、镰状韧带、眶颞骨膜返折、颈动脉-动眼神经膜（前床突与后床突之间的硬膜返折）、视神经鞘（前床突内侧包绕视神经的硬膜）、脑膜眶带、眶脑膜动脉等。
前床突磨除是脑血管及颅底外科中的重要技术之一，其最根本的意义在于充分显露近端颈内动脉、视神经、蝶鞍和中央颅底。其磨除方式大致可分为：
1. 硬膜外磨除
2. 硬膜下磨除
3. 神经内镜下经鼻磨除
在磨除前床突时，需要注意以下几点：
1. 充分评估：包括骨窗及周围是否存在气化，其次是骨质与神经血管的关系，颅底MRI神经成像可一定程度帮助评估神经、病变、骨质之间的解剖关系，而CTA、MRA、DSA可帮助评估血管与病变、前床突之间的关系。
2. 入路选择：翼点入路适用于大部分需磨除前床突的病例，额外侧入路、内镜经鼻入路对于鞍区病变、视神经管减压也有一定的实用性。入路无绝对，需结合术者习惯、经验进行综合决策。
3. 手术细节：使用直径2-3mm的金刚砂磨头较为适宜，磨除顺序为由外向内（由蝶骨嵴至眶上裂外侧，显露前床突基底），前床突内侧与视神经管非常薄，需注意避免损伤视神经（磨除时磨头方向与视神经走形方向平行），可将前床突蛋壳化后，剥离子、镊子小心取下骨质，期间需尤其注意冲水降温，避免热损伤。如果术中需要磨除视神经管内侧壁，需要切开镰状韧带，以避免过度牵拉视神经。
4. 风险预防：磨除后脑脊液的预防（术者常使用字体脂肪或颞肌填充磨除区域，并使用生物胶加固）；损伤颈内动脉时，如果裂口较小，立即面片压迫，低功率电凝精准止血，如撕裂范围较大，动脉瘤夹阻断近心端后，10-0或9-0缝合；海绵窦出血可使用电凝、压迫或流体明胶止血。
参考文献
1. J Lehmberg, et al: Anterior clinoidectomy. Acta Neurochir (Wien), 2014.
2. L Troude, et al: Extradural resection of the anterior clinoid process: How I do it. Neurochirurgie, 2017.
3. Ye Cheng , et al: Anterior clinoid process and the surrounding structures. J Craniofac Surg, 2013.
4. S Sato, et al: Removal of anterior clinoid process for basilar tip aneurysm: clinical and cadaveric analysis. Neurol Res, 2001.
5. E Avci, et al: Microsurgical landmarks for safe removal of anterior clinoid process. Minim Invasive Neurosurg, 2005.
6. Nakao Ota, et al: Surgical microanatomy of the anterior clinoid process for paraclinoid aneurysm surgery and efficient modification of extradural anterior clinoidectomy. World Neurosurg, 2015.
专家简介
杨海峰 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师
● 主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗及恶性脑肿瘤发生发展机制研究
● 近5年主持国家及省部级课题5项，发表高水平SCI文章20余篇
● 学会任职：中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委，中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委，中国抗癌协会脑胶质瘤专委会委员，中国医师协会脑胶质瘤专委会委员，中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员，中国解剖学会神经解剖专委会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员，中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员，重庆抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员，重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员，重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员，重庆抗癌协会神经肿瘤专委会副主任委员，中国临床医生杂志审稿专家，美国Cleveland Clinic访问学者
娄四龙 主任医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科主任医师，神外医学硕士
● 中国抗癌协会神经外科专业委员会全国委员
● 《中华神经肿瘤杂志》编委
● 重庆市医学会神经内镜专业副组长
● 重庆市医学会颅底肿瘤专业委员
● 重庆市医学会神经外科专委会委员
● 重庆市人社局劳动鉴定医学专家
● 主研卫健委课题2项，中央高校医工融合课题1项，在SCI及国内杂志上发表论文20余篇
● 一直从事神经肿瘤医疗、科研工作20余年；擅长显微镜微创手术及神经内镜治疗垂体腺瘤、胶质瘤、听神经瘤、脊柱脊髓肿瘤等神经系统肿瘤，在复杂颅底肿瘤与神经内镜微创手术等方面具有相当丰富的经验
骆鹏任 住院医师
● 重庆大学附属肿瘤医院神经外科医师，医学硕士
● 重庆市生物医药技术委员会神经外科专委会委员
● 以第一作者发表SCI论文2篇
● 对神经胶质瘤、脑膜瘤、鞍区肿瘤、脑转移瘤有较为丰富的诊治经验
科室简介
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科室简介：
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科室人员构成：
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科室特色：
（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；
（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；
（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；
（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；
（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；
（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；
（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。
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