2025年07月09日发布 | 813阅读
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「“术”说卒中」第190期 | Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左侧椎动脉V1狭窄

尹森

山东大学齐鲁医院

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前 言


椎动脉狭窄是导致后循环缺血性卒中的重要因素,伴有症状的椎动脉狭窄患者5年后发生后循环缺血性卒中的风险可达30%,并且椎动脉起始部V1段相较其他节段更易形成狭窄。


相关指南建议,对于症状性椎动脉狭窄导致的后循环缺血可采用外科手术和血管内治疗。而血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。药物涂层支架的应用,显著提升了治疗效果,其通过创新性的药物控释机制,在降低血管再狭窄风险与促进血管修复之间取得了突破性进展。


本期“术”说卒中由山东大学齐鲁医院尹森教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左椎动脉V1段狭窄。



01



患者基本信息



01


患者男性,66岁。


现病史:患者1月余前晨起后出现活动性头晕,自诉快步行走时偶有头晕症状,1天发作0-2次,几秒后可自行缓解,不伴有恶心、呕吐,无视觉障碍,无肢体活动障碍,无头痛。就诊外院,查颅脑、颈部CTA示:符合颈部、颅脑动脉硬化并多发斑块形成,管腔多发狭窄CTA表现,建议进一步DSA检查。椎动脉超声:右侧椎动脉收缩期切迹,提示近心段狭窄,建议结合CTA。外院予以对症治疗,现患者为进一步治疗,就诊我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。


既往史:有糖尿病病史20余年,规律服药,血糖控制情况不明;有高脂血症病史10余年,未规律服用降脂药物治疗,未规律监测血脂。


入院查体情况:神志清,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,无眼震。四肢肌张动脉狭窄肌力正常;指鼻试验、跟膝胫试验稳准。双侧腱反射等叩(++),双侧痛温觉对称。病理征、脑膜刺激征阴性。


02



术前影像资料



外院颈动脉彩超提示:双侧颈动脉/椎动脉多发斑块形成,其中左侧椎动脉起始部重度狭窄。








手术指征与治疗策略



初步诊断:

1.脑动脉狭窄

2.2型糖尿病


治疗预案:

1.通过导引导管行全脑血管造影,确认狭窄部位、程度及长度。

2.根据造影结果选择合适直径和长度的药物涂层支架(支架直径通常与参考血管直径1:1,避免过度扩张)。

3.若支架输送困难(如遇严重钙化或迂曲病变),需立即切换为预扩张策略(准备合适球囊)。

4.通过微导丝将支架精准输送至狭窄部位,缓慢释放支架(注意避免支架移位或脱落)。

5.造影评估:释放后即刻造影,观察支架贴壁情况、残余狭窄及血流动力学变化。若残余狭窄>30%或支架贴壁不良,可谨慎行后扩张(选用短球囊,压力≤8atm)。


药物准备:

抗血小板药物:术前5-7天口服阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d),降低支架内血栓风险。他汀类药物:术前长期服用,稳定斑块,降低围术期卒中风险。



术中涉及器械

8F鞘

超滑导丝

0.014inch 190cm微导丝

4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架



03



手术过程



1

采用Seldinger技术对右侧股动脉进行穿刺,成功穿刺后,置入8F鞘,并给予肝素化处理。随后,借助超滑导丝引导,将8F Guiding导管放置于左侧锁骨下动脉椎动脉开口近端位置,为后续操作搭建通路。结果显示左侧椎动脉起始处存在狭窄,狭窄程度约80%。

2

在路图引导下,0.014inch 190cm微导丝小心放置于椎动脉V2段,使微导丝准确到达合适位置,为球囊和支架的输送奠定基础。

3

4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架沿微丝小心通过左侧椎动脉狭窄处,确认定位准确后释放支架。造影显示支架贴壁情况良好,狭窄基本解除。




4

术后正位造影:





术后用药管理及随访




抗血小板药物:术后规范口服阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d),降低支架内血栓风险。他汀类药物:长期服用,稳定斑块,降低围术期卒中风险。


随访:患者术后一般情况好,神经系统查体无明显异常,血压控制良好。于术后第3日出院。










治疗体会




手术操作要点:

1.微导丝定位至关重要,190cm微导丝准确放置于椎动脉V2段,为后续球囊及支架输送奠定基础。

2.从操作机制看,直接支架术避免了预扩张时球囊对血管壁的直接挤压,理论上可减少血管内皮损伤,降低术后血管痉挛、斑块脱落风险。尽管缺乏大规模头对头研究证实其与预扩张术临床预后无显著差异,但在部分病例系列报道及临床实践中显示,对于选择合适的病例(如非钙化、短节段、无严重迂曲的狭窄病变),直接支架术可有效恢复血管管径,且围手术期并发症可控。

3.支架规格的精准选择(4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架)。Bridge支架具有良好的径向支撑力,贴壁良好,术后造影显示狭窄解除,远端血管显影理想,体现了操作的精准性。



术后管理与预后:

1.术后需密切监测生命体征,控制血压(100-140/70-90mmHg),减少血管痉挛及再狭窄风险。

2.严格抗血小板治疗(如阿司匹林联合氯吡格雷),预防支架内血栓形成。

3.长期随访观察,通过影像学复查(如DSA、CTA)评估血管通畅性,及时处理可能的再狭窄等并发症,以改善患者长期预后,降低缺血性脑卒中风险。





术者简介

尹森

山东大学齐鲁医院


医学博士,博士后在站,山东大学齐鲁医院神经内科副主任医师

挂职新疆医科大学第二附属医院神经内科主任

专业方向:缺血性脑血管病的防治和介入治疗

山东省医师协会神经介入分会常务委员兼秘书

山东省医学会脑血管病分会介入学组副组长

山东省医师协会脑血管超声与血运重建专业委员会副主任委员

山东省康复医学会脑血管病康复专业委员会副主任委员

山东中医药学会神经介入专业委员会副主任委员

科研背景:主持山东省级课题1项,横向课题1项,参编专著1部,以第一作者或通讯作者发表SCI论文8篇


-END-



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