广州医大二院佟志勇
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大脑后动脉解离性动脉瘤常见于P1段或P2段，根治性治疗方案包括：动脉瘤旷置术+动脉瘤远心端大脑后动脉搭桥手术。大脑后动脉搭桥术式包括：颞浅动脉-大脑后动脉搭桥术（第一代搭桥）；间置桡动脉或颞浅动脉的颅外动脉-大脑后动脉搭桥（第二代搭桥）；间置桡动脉或颞浅动脉的颅内动脉-大脑后动脉搭桥（第三代搭桥）。可选择的颅外供体动脉包括：颈部颈外动脉、颌内动脉、颞浅动脉（主干）、椎动脉V3段等。可选择的颅内供血动脉包括：动脉瘤近心段大脑后动脉（P1）、大脑中动脉（M2）、大脑前动脉（A1）等。
由于第一代搭桥（颞浅动脉-大脑后动脉搭桥）桥血管（颞浅动脉末梢）的流量较低（20ml/min），旷置大脑后动脉解离性动脉瘤后，出现枕叶缺血的风险较大，因此这种术式逐渐被放弃。第二代和第三代搭桥术式中，选择术式的参考因素包括：（1）供体血管和受体血管之间的压强差充足，（2）搭桥血管之间的直径匹配度理想，（3）移植血管更短，（4）阻断颅内动脉的时间更短，（5）血管吻合操作难度更低。
大脑后动脉重建术中比较理想的术式包括：颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉（P2）搭桥（第二代搭桥），大脑中动脉（M2）-桡动脉-大脑后动脉（P2）搭桥（第三代搭桥）。这两种术式的特点包括：搭桥血管之间直径匹配，移植血管短，桥血管流量充足，供体血管和桡动脉吻合操作为中深度吻合，操作难度较低。由于颌内动脉的压强高于大脑中动脉M2的压强，而且可以避免临时阻断大脑中动脉，因此优先选择颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥。对于由于鼻咽癌放疗或颞下窝外科术后等因素导致颌内动脉不适于作为供体血管时，可选择大脑中动脉（M2）-桡动脉-大脑后动脉搭桥。
典型病例
手术计划
左侧额颞眶颧入路，移植左侧桡动脉，行左侧颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥，左侧大脑后动脉两个解离性动脉瘤夹闭旷置术。
将左侧颌内动脉作为供体血管。三维血管造影融合图像确认左侧颌内动脉和大脑后动脉瘤的位置关系及手术入路。
手术过程：
移植左侧桡动脉，用钛结扎夹夹闭并切断桡动脉细小分支，保留伴行静脉。
采用左侧额颞眶颧一体游离骨瓣。
左侧颞下入路显露P2段解离性动脉瘤和远心段大脑后动脉。行左侧桡动脉-大脑后动脉端侧吻合。
在左侧颞下窝显露颌内动脉翼肌段。行左侧颌内动脉-桡动脉端侧吻合。
用钛结扎夹夹闭阻断吻合口远心段颌内动脉。
夹闭旷置左侧大脑后动脉P2段解离性动脉瘤。搭桥后16MHz超声测量桡动脉血流速度为9cm/s（和桡动脉在前臂的血流速度一致）。移植桡动脉长度为11cm。
术后一周DSA显示：左侧P2解离性动脉瘤被夹闭旷置，不显影；左侧P1通畅；左侧颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥通畅。
患者痊愈出院，计划术后三个月随访桥血管通畅性和患者临床表现。
总结
1
大脑后动脉解离性动脉瘤是脑动脉硬化逐渐加重的表现之一。近期新生的解离性动脉瘤病情进展，破裂出血和脑缺血风险不容忽视。
2
对于没有重要穿支动脉的解离性动脉瘤，动脉瘤旷置术是预防解离性动脉瘤破裂的最佳选择。
3
旷置解离性动脉瘤前，需要仔细评估脑缺血风险，如果自发侧枝循环不充分，应积极选择脑血管搭桥手术，建立人工侧枝循环。
4
替代性脑血管搭桥手术的桥血管流量应稍大于载瘤动脉的血流量，为载瘤动脉供血的脑组织提供充足的血供。
5
替代性脑血管搭桥手术的术式选择关键因素包括：供血动脉和受体动脉之间压强差，间置桥血管长度，搭桥血管之间的直径匹配度，脑血管阻断时长，血管吻合操作深度，受体脑动脉供血脑组织体积和桥血管供血能力之间的匹配度。需要在综合评估上述关键因素基础上，选择合适的搭桥术式。
6
颌内动脉翼肌段和桡动脉的直径匹配度理想，二者的端侧吻合属于中深部显微血管吻合操作，可以获得较大的吻合口面积。用钛结扎夹阻断吻合口远心段颌内动脉，操作简便，可以将颌内动脉的大部分血流通过桡动脉引入到颅内。
7
桡动脉直径稍大于大脑后动脉P2段，可以为大脑后动脉供血区脑组织提供充足的供血能力和储备。本例的术后DSA及患者临床表现证实了上述推论。
8
颌内动脉和大脑后动脉压强差通常为30-40mmHg，移植桡动脉长度11cm左右，可以为颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥的桥血管长期通畅性和脑组织充分供血提供保障。
9
如果因鼻咽癌放疗或颞下窝既往开放手术等因素导致无法使用颌内动脉作为供血动脉时，可以选择大脑中脉M2段作为供体动脉。大脑中动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥属于第三代搭桥手术，是较好的搭桥术式选项之一。
专家简介
佟志勇 教授
广州医科大学附属第二医院
● 广州医科大学附属第二医院神经外科副主任
● 从事神经外科工作27年，专注于脑脊髓血管病显微外科技术迭代升级和普及推广，技术处于国际领先水平，开展相关世界首例手术5项，年手术量居全国前五
● 擅长复杂脑动脉瘤、颈动脉狭窄、椎动脉闭塞、烟雾病、脑动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、椎管内血管畸形、海绵状血管瘤等疾病的显微外科微创治疗
● 中国卒中专科联盟颈动脉外科专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会脑血管学组委员，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，广东省医师协会神经外科分会常务委员，美国神经外科医师协会/神经外科医代会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）委员
● 曾在日本札幌医科大学神经外科留学3年，美国哈佛大学麻省总院神经外科学习1年，培养研究生、进修医生近400名
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