前 言
椎动脉狭窄是导致后循环缺血性卒中的重要因素，伴有症状的椎动脉狭窄患者5年后发生后循环缺血性卒中的风险可达30%，并且椎动脉起始部V1段相较其他节段更易形成狭窄。
相关指南建议，对于症状性椎动脉狭窄导致的后循环缺血可采用外科手术和血管内治疗。而血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。药物涂层支架的应用，显著提升了治疗效果，其通过创新性的药物控释机制，在降低血管再狭窄风险与促进血管修复之间取得了突破性进展。
本期“术”说卒中由山东大学齐鲁医院尹森教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗左椎动脉V1段狭窄。
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患者男性，71岁。
现病史：患者1月前无明显诱因略感双腿行走不稳，伴双下肢乏力，无黑朦、无视物模糊，无言语不清及肢体活动不利，无明显胸闷、心慌、出汗，无意识丧失、肢体抽搐及二便失禁。患者就诊于外院，颈部超声示：双侧颈动脉硬化并斑块形成；右侧颈内动脉起始段狭窄（估测狭窄率约70%-99%）；左侧椎动脉起始段狭窄（估测狭窄率约70%-99%）；双侧椎动脉斑块形成。后就诊于我院，颈部CTA示：左侧椎动脉起始部管腔显示欠清，考虑重度狭窄，请结合临床或DSA进一步检查；颈动脉粥样硬化并多动脉狭窄CTA表现；扫描范围内右侧颈内动脉C1段管腔显影浅淡，局部显示欠清，考虑重度狭窄可能请结合临床或DSA进一步检查。现患者为行进一步治疗来我院就诊，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠一般，大小便正常，体重近2年明显减轻血糖升高2月，未规律监测血糖，未服用药物。
既往史：3年前脑梗个人史，未遗留明显后遗症。
入院查体情况：无阳性体征。
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左侧椎动脉C1段重度狭窄。
右侧颈内动脉C1段重度狭窄。
初步诊断：
1.多发脑动脉狭窄、左侧椎动脉V1段重度狭窄、右侧颈内动脉C1段重度狭窄
2.血糖升高
3.脑梗死个人史
治疗预案：
1.通过导引导管行全脑血管造影，确认狭窄部位、程度及长度。
2.根据造影结果选择合适直径和长度的药物涂层支架（支架直径通常与参考血管直径1:1，避免过度扩张）。
3.若支架输送困难（如遇严重钙化或迂曲病变），需立即切换为预扩张策略（准备合适球囊）。
4.通过微导丝将支架精准输送至狭窄部位，缓慢释放支架（注意避免支架移位或脱落）。
5.造影评估：释放后即刻造影，观察支架贴壁情况、残余狭窄及血流动力学变化。若残余狭窄＞30%或支架贴壁不良，可谨慎行后扩张（选用短球囊，压力≤8atm）。
药物准备：
抗血小板药物：术前5-7天口服阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d），降低支架内血栓风险。他汀类药物：术前长期服用，稳定斑块，降低围术期卒中风险。
术中涉及器械
8F鞘
超滑导丝
0.014inch 190cm微导丝
2.0mm*20mm 球囊
4.0mm*30mm 球囊
3.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
7mm*40mm 支架
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患者仰卧位，常规术前准备，持续心电、血压、指脉氧监测，Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺置8F鞘，分别以猪尾导管置主动脉弓，单弯导管置右侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉造影并摄片。造影见右侧颈内动脉起始处溃疡斑块形成，次全闭塞，左椎动脉起始处狭窄约80%。
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测量病变长度：
在路图引导下，将190cm微导丝小心放置于椎动脉V2段，使微导丝准确到达合适位置，为支架的输送奠定基础。
沿微导丝将3.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架沿微丝小心通过左侧椎动脉狭窄处，定位准确后加压扩张释放，造影所示支架贴壁良好，狭窄基本解除。
术后造影：
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测量病变长度：
在路图引导下，将190cm微导丝小心放置于C1远端，使微导丝准确到达合适位置，为球囊扩张及支架的输送奠定基础。沿微导丝将2.0mm*20mm球囊置于左颈内动脉狭窄处，定位准确后加压预扩张,撤出球囊。
将保护伞小心通过右侧颈内动脉起始狭窄处至C1段远端，释放保护伞，沿保护伞导丝将4.0mm*30mm球囊置于右颈内动脉狭窄处，定位准确后加压扩张，撤出球囊。
沿保护伞导丝将7mm*40mm支架置于右侧颈内动脉狭窄处，定位准确后释放，造影所示支架贴壁良好,狭窄基本解除，颅内造影远端血管显影良好。
术后造影：
抗血小板药物：术后口服阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）至少3月，降低支架内血栓风险。他汀类药物：术前长期服用，稳定斑块，降低围术期卒中风险。
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。于术后第3日出院。
治疗体会
手术操作要点：
1.微导丝定位至关重要，190cm微导丝准确放置于椎动脉V2段，为后续球囊及支架输送奠定基础。
2.从操作机制看，直接支架术避免了预扩张时球囊对血管壁的直接挤压，理论上可减少血管内皮损伤，降低术后血管痉挛、斑块脱落风险。尽管缺乏大规模头对头研究证实其与预扩张术临床预后无显著差异，但在部分病例系列报道及临床实践中显示，对于选择合适的病例（如非钙化、短节段、无严重迂曲的狭窄病变），直接支架术可有效恢复血管管径，且围手术期并发症可控。
3.支架规格的精准选择（3.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架）确保贴壁良好，术后造影显示狭窄解除，远端血管显影理想，体现了操作的精准性。
术后管理与预后：
1.术后需密切监测生命体征，控制血压（100-140/70-90mmHg），减少血管痉挛及再狭窄风险。
2.严格抗血小板治疗（如阿司匹林联合氯吡格雷），预防支架内血栓形成。
3.长期随访观察，通过影像学复查（如DSA、CTA）评估血管通畅性，及时处理可能的再狭窄等并发症，以改善患者长期预后，降低缺血性脑卒中风险。
术者简介
尹森
山东大学齐鲁医院
医学博士，博士后在站，山东大学齐鲁医院神经内科副主任医师
挂职新疆医科大学第二附属医院神经内科主任
专业方向：缺血性脑血管病的防治和介入治疗
山东省医师协会神经介入分会常务委员兼秘书
山东省医学会脑血管病分会介入学组副组长
山东省医师协会脑血管超声与血运重建专业委员会副主任委员
山东省康复医学会脑血管病康复专业委员会副主任委员
山东中医药学会神经介入专业委员会副主任委员
科研背景：主持山东省级课题1项，横向课题1项，参编专著1部，以第一作者或通讯作者发表SCI论文8篇
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