起病与初诊
● 患者女性，53岁，主诉无明显诱因感头晕4月余、非天旋地转型，无明显恶心呕吐，行走不稳，于广州医科大学附属肿瘤医院神经外科就诊。
● 全身PET-CT示：
1.脑桥混杂密度病灶，内伴坏死及出血，代谢增高，周围脑实质水肿，考虑肿瘤性病变，转移瘤可能性大，原发性肿瘤待排；
2.“左乳癌术后”，术区未见肿瘤复发征象；双侧筛窦炎症；
3.甲状腺双叶多发结节，部分代谢增高，拟结节性甲状腺肿；
4.双肺多发磨玻璃结节，代谢不高，建议随诊；
5.双肺多发实性结节，代谢不高；
6.右肺中叶内侧段少许慢性炎症；
7.肝S8稍化灶；
8.副脾；胸11椎体后缘凹陷，考虑良性改变；
9.部分颈胸腰椎骨质增生；颈5/6椎体对缘终板炎；
10.右侧乳突结节，胆脂瘤可能。
穿刺活检明确病理
● 2024年10月31日，行全麻下行“机器人辅助下脑干肿瘤穿刺活检术+颅骨修补术”，术程顺利，术后病理示：弥漫性胶质瘤，弥漫性中线胶质瘤（H3K27变异型）待排除。
■ 免疫组化：OLIG2+，GFAP+，S100+，H3K27M+，IDH1-，MGMT+，ATRX+，P53强弱不等+（野生型），CD68+，LCA-，CK-P-，BRAF V600E-，NEUN-，KI67 20%，FISH检测1p36和19q13缺失。
■ 基因检测：
● 2024年11月15日行MRI检查，脑干见一混杂信号肿块影，大小约30×27mm，T1WI呈等、低信号影，T2WI及抑水相呈稍高、高信号影，增强扫描呈不均匀环形强化，病灶周围见少许斑片状长T1长T2信号影，增强扫描未见强化，第四脑室受压；左侧小脑半球见一结节状稍长T1长T2信号影，直径约7mm，增强扫描明显强化，周围见片状长T1长T2信号影，增强扫描未见强化。余脑实质形态如常，灰白质对比正常，未见明显异常信号，增强扫描未见异常强化灶；中线结构未见移位，脑沟和脑裂未见异常。影像诊断：脑干占位性病变，考虑胶质瘤，并左侧小脑小出血灶。
2024年11月15日 MRI
同步放化疗
● 2024年11月25日-2024年12月21日行放疗（55GY/26次）同步替莫唑胺治疗。
首次复查，联用伯瑞替尼靶向治疗
● 2025年1月20日，患者入院复查。查体：生命体征平稳，神清，语利，对答切题，GCS 15分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧眼球左右运动受限，上下活动可，左侧轻度周围面偏瘫，四肢肌力4-5级，肌张力可，四肢远端麻木感，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。
■ 实验室指标：
1.血常规五类：白细胞计数（WBC）3.03（10E9/L），红细胞计数（RBC）4.70（10E12/L），血红蛋白测定（Hb）106（g/L），PLT 319（10E9/L）；
2.蛋白三项：血清白蛋白测定（ALB）32.8（g/L）。
● 给予升白处理后，排除化疗禁忌症，给予“替莫唑胺”化疗，同时给予“伯瑞替尼”靶向治疗，过程顺利，未诉明显不适，予以办理出院。
第二次复查，启用伯瑞替尼联合贝伐珠单抗和替莫唑胺的三联穿透疗法
● 2025年2月14日，患者再次入院复查。查体：生命体征平稳，神清，语利，对答切题，GCS 15分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧眼球左右运动受限，上下活动可，左侧轻度周围面偏瘫，四肢肌力4-5级，肌张力可，四肢远端麻木感，双侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。
■ 实验室指标：
血常规五分类：白细胞计数（WBC）3.54（10E9/L），红细胞计数（RBC）4.86（10E12/L），血红蛋白测定（Hb）108（g/L），PLT 395（10E9/L）
● 2025年2月17日行MRI检查，脑干胶质瘤术后复查，与2024-11-15术前MR片对比：脑干术后改变，术区见斑片状异常信号影，范围约28×27mm，T2WI呈低信号，T2WI及抑水相呈稍高、高信号影，增强扫描可见轻度强化，病灶周围见少许斑片状长T1长T2信号影，范围较前增大，增强扫描未见强化；第四脑室受压；原左侧小脑半球结节状异常信号影，现未见显示。余脑实质形态如常，灰白质对比正常，未见明显异常信号，增强扫描未见异常强化灶；中线结构未见移位，脑沟和脑裂未见异常。意见：脑干胶质瘤术后改变，病变范围较前略缩小；周围脑水肿范围较前增大。
2025年2月17日 MRI
● 给予“伯瑞替尼+替莫唑胺+贝伐珠单抗”，过程顺利，未诉明显不适，予以办理出院。
第三次复查，肿瘤持续缩小
2025年3月17日行MRI检查，脑干胶质瘤术后复查，与2025-02-17MR片对比。脑干术后改变，术区见斑片状异常信号影，范围约24×25mm，T1WI呈低信号，T2WI及抑水相呈稍高、高信号影；增强扫描边缘可见轻度强化，病灶周围见少许斑片状长T1长T2信号影。范围较前缩小，增强扫描未见强化，第四脑室受压较前稍减轻；余脑实质形态如常，灰白质对比正常，未见明显异常信号，增强扫描未见异常强化灶；中线结构未见移位，脑沟和脑裂未见异常。印象：脑干胶质瘤术后改变，病变范围较前略缩小；周围脑水肿较前减轻。
2025年3月17日 MRI
● 2025年4月15日第三次入院复查，查体：生命体征平稳，神清，语利，对答切题，GCS 15分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，双侧眼球左右运动受限，上下活动可，左侧轻度周围面偏瘫，四肢肌力4-5级，肌张力可，四肢远端麻木感，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。
● 排除化疗禁忌症，给予“伯瑞替尼+替莫唑胺+贝伐珠单抗”。
病例小结
该病例为H3K27M突变型弥漫中线胶质瘤，通过伯瑞替尼+替莫唑胺+贝伐珠单抗的“三联穿透疗法”实现多维度协同干预，穿透血脑屏障，直达肿瘤核心，截至2025年4月（确诊6个月），肿瘤持续缩小，患者病情稳定，印证了该疗法对脑干禁区肿瘤的生存获益价值。
从机制上看，替莫唑胺治疗后，会导致MET通路激活，以及多种MET基因及蛋白层面异常的发生。在此基础上，伯瑞替尼靶向c-MET通路不仅增敏化疗药物，还能抑制肿瘤增殖与侵袭[6]；而MET通路与VEGF通路的交互调控特性，使得伯瑞替尼与贝伐珠单抗双靶联合，可协同遏制肿瘤生长[7-8]。伯瑞替尼作为核心药物，通过多维度作用突破血脑屏障限制，既直接抑制肿瘤活性，又通过通路调控增强传统治疗敏感性，规避单一靶点耐药风险。本例中，患者经三联疗法后肿瘤持续缩小、生存质量改善，印证了多靶点协同干预对脑干“生命中枢”肿瘤的独特价值。
参考文献：
1.中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会,江涛,张伟,等.中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊治指南(精简版).中国肿瘤临床, 2022, 49(19):1.DOI:10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220728
2.脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)
3.Weller, M, et al. Glioma. Nat Rev Dis Primers. 10: 33 (2024).
4.Janjua TI, et al. Adv Drug Deliv Rev. 2021 Apr;171:108-138.
5.Sampson JH, Singh Achrol A, Aghi MK,et al. Neuro Oncol. 2023 Jun 2;25(6):1085-1097.
6.Sci Rep. 2016 Feb 16:6:21141. doi: 10.1038/srep21141.
7.EBioMedicine, 2015 Mar 28;2(5):406-20. doi: 10.1016/j.ebiom.2015.03.021.
8.Cancer Cell, Volume 22, Issue 1, 10 July 2012: 21-35.
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专家简介
罗冬冬 教授
广州医科大学附属肿瘤医院
广州医科大学附属肿瘤医院神经外科副主任医师，医学博士，硕士生导师。2024年度岭南名医。广州市医师学会神经外科分会常委，广州市医学会神经外科分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤分会青年委员，广东省抗癌协会儿童脑瘤组组员，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会委员，广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会委员，广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会委员，广东省健康促进委员会头颈肿瘤分会委员，广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员常委，广东省老年保健协会神经系统疑难疾病专业委员会委员，广东省医院管理学会神经外科专业委员会常委，广州市医学会睡眠医学分会常委
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