海绵窦的复杂解剖结构决定了仔细选择需要手术切除的患者是至关重要的。一项由多国神经外科专家撰写的共识指出，当肿瘤局限于海绵窦内，海绵窦未发生扭曲，部分静脉血流维持，或者肿瘤长入海绵窦，包绕经过的脑神经及颈内动脉海绵窦段，海绵窦扭曲闭塞时，并不利于手术。这些情况下，患者首先接受立体定向放疗可能是更合适的¹。

尽管如此，手术治疗仍然是许多海绵窦脑膜瘤患者的核心治疗手段。得益于显微神经外科技术的迅速发展，海绵窦区肿瘤的手术切除已逐渐建立起一系列安全且有效的手术入路体系。这些入路通过利用海绵窦区天然存在的解剖腔隙，可以进入海绵窦内部从而实现肿瘤的有效切除。总体而言，大致可分为经颅入路与经鼻内镜入路两类。经颅入路方面， Dolenc入路从硬膜外充分显露和磨除前窗突及其周围骨质，打开海绵窦外侧壁硬膜以显露显微结构。通过前窗突骨质磨除可部分替代脑组织牵拉，此入路要求术者熟练掌握颅底解剖及显微操作技巧。Hakuba眶颧颞下联合硬膜下入路，是处理岩斜区及中后颅窝交界病变的经典技术，通过磨除岩骨前部，剥离海绵窦外层外侧壁以广泛且相对安全地暴露海绵窦结构。Kawase入路属于经中颅窝到达后颅窝腹侧的路径，通过磨除岩锥前部联合切开天幕，进而扩大术野，可延伸至Meckel腔、斜坡上段、桥脑前区及海绵窦后部等深部区域。从顶部进入海绵窦可采用硬膜内经外侧裂入路，需要磨除前床突和视神经管上壁，并打开视神经鞘，暴露颈内动脉离开海绵窦的位置，即海绵窦顶部。这种方式常用于邻近颈内动脉前环段，或位于颈内动脉内侧或上方的病变。从外侧进入海绵窦则可通过Parkinson三角（III与IV脑神经之间）或三叉神经上颌支外侧壁处。该途径更适用于位于颈内动脉外侧、下方或后方的病变。对于累及广泛的病变，可联合采用顶部与外侧路径，以实现充分暴露。颞下入路是进入中颅窝底、海绵窦外侧和后部区域的经典显微外科通道，手术路径较短，避开重要表面血管，可在较低牵拉颞叶的前提下到达病灶，成为处理海绵窦外侧/后部脑膜瘤的重要入路之一。该入路中，充分引流脑脊液是实现无创性颞叶抬高的关键。颞下入路提供了一种创伤性更小的替代颅底入路方案²（图4）。

此外，随着内镜技术和术中神经导航的不断进步，经鼻内镜入路逐渐成为处理鞍旁、斜坡及海绵窦前内侧病变的重要微创路径。通过鼻腔和蝶窦进入颅底，可在避免大范围开颅的前提下，直达病灶区，实现病变的暴露与切除。在海绵窦脑膜瘤的治疗中，经鼻入路主要适用于肿瘤位于海绵窦前部、内侧或下方者，尤其当肿瘤突破鞍旁硬膜向海绵窦内侧生长时，该入路提供了优越的视野。专家共识指出，当海绵窦内的肿瘤向海绵窦外侧生长，使血管神经结构向内侧游离，这种情况更有利于开放手术。而当肿瘤向颅神经内侧生长，将神经向外侧推入侧囊，海绵窦发生扭曲并向外侧扩张，这种情况则有利于经鼻内镜手术。

图4. 海绵窦解剖（A），及不同的肿瘤生长模式。1)：肿瘤局限于海绵窦内，海绵窦未发生扭曲，静脉血流部分维持。适合立体定向放疗。1a) 肿瘤长入海绵窦，环绕经过的脑神经并及颈内动脉海绵窦段。适合立体定向放疗。2)：肿瘤向海绵窦外侧生长，使神经血管结构向内侧游离。这种情况有利于开放手术。3)：肿瘤向脑神经内侧生长，将脑神经向外侧推入侧囊。海绵窦扭曲并向外侧扩大。这种情况有利于经鼻内镜手术。

临床实践中，应结合肿瘤的大小、生长方向、邻近结构关系及术者经验，合理选择或联合使用多种入路方式，实现最大程度肿瘤切除的同时，最大程度保留患者功能，提升长期生存质量。未来，随着神经导航、电生理监测及影像融合技术的普及，海绵窦脑膜瘤的个体化、精准化手术策略将持续推进³。