「“术”说卒中」第176期｜急性左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞溶栓及桥接Neurohawk取栓支架治疗

前言

发病24h内的急性大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。新一代取栓装置的血管成功开通率较高。精准的患者筛选方案及高效的血管内治疗技术是急性大血管闭塞患者从血管内治疗中获益的关键。

本期“术”说卒中由惠安县医院郑丁还主任和邓成信主任分享NeuroHawk取栓支架治疗颈内动脉大脑中动脉M1段闭塞一例。

患者基本信息

患者男性，70岁。

主诉：突发人事不省、右侧肢体无力3小时余。

现病史：入院前3小时出现突发人事不省，呼之不应，无法对答，右侧肢体无法移动，伴呕吐多次。上述诊治持续存在，120送入我院急诊查颅内CT未见脑出血，患者发病在溶栓时间窗，予rtPa静脉溶栓，同时完善CTA提示左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉闭塞。急诊桥接血管内治疗。

既往史：冠心病、心房颤动。

入院查体情况：

昏睡，对答不能。瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧直径3mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，口角歪斜，右侧肢体肌力0级，刺激左侧肢可活动，肌张力无法配合。双侧膝腱反射、跟腱反射、浅深感觉无法配合。右侧巴氏征、查多克征（+），左侧病理征未引出。余神经系统查体无法配合。

NIHSS评分19分（意识水平提问1分，意识水平指令1分，凝视2分，面瘫1分，右上肢运动4分，右下肢运动4分，感觉2分，语言2分，构音2分）。

术前影像资料

辅助检查：颅脑CT/未见明显缺血病灶；CT见左侧大脑中致密征。

术前辅助检查：术前CTA：左侧颈内以远及左侧大脑中动脉闭塞。

CTA--mip图：图一、左侧颈内动脉闭塞。图二冠状位提示左侧大脑中动脉闭塞。图三提示水平位左侧大脑中动脉闭塞。

术前辅助检查：造影信息：左侧颈内动脉再通，大脑中动脉中段以远闭塞。

手术指征与治疗策略

初步诊断：

1.急性脑梗死

2.左颈内动脉栓塞

3.左大脑中动脉闭塞

4.心房颤动

5.高尿酸血症

手术方案：患者急性缺血性脑卒中诊断明确，发病到入院时间在4.5h内，无静脉溶栓禁忌症，予rtpa静脉溶栓。因患者神经功能缺失明显，NCCT见左侧大脑中动脉转折处高密度征，大血管闭塞，经CTA证实并及时行桥接行脑血管造影备机械取栓术。

手术难度与风险评估：1、颈内动脉大负荷血栓溶栓后开通，目前存在左侧大脑中动脉以远闭塞，经过溶栓后存在血栓质地韧，血栓取出困难可能；2、年龄大，左侧大脑中动脉远端代偿差，取栓应争分夺秒，缩短开通时间。3、注意合适器械的选择，注意术后血压控制，预防高灌注综合征。

手术麻醉选择：右美托咪定镇静＋利多卡因局麻。

术中涉及器械

5F造影导管

8F导引导管

6F 125cm X-track颅内远端导管

微导管

泥鳅导丝

0.014inch*200cm微导丝

4.0mm*25mm Neurohawk颅内取栓支架

手术过程

建立通路：

麻醉成功后，患者平卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下2cm处股动脉为穿刺点，采用Seldinger法穿刺成功，建立三轴系统，将8F导引导管置于ICA颈段，6F 125cm X-track颅内远端导管置于眼动脉附近，微导管选择M2下干。

微导管到位及微导管造影：

微导丝与微导管越过血栓，通过造影确认血栓远端位置、分支灌注情况，同时确认微导管在真腔内，证实远端通畅。

支架输送及支架定位：

经微导管将4.0mm*25mm Neurohawk颅内取栓支架输送至病变部位，直至支架远端显影超过血栓，定位时确保血栓位于支架有效长度的中后段。保证血栓位于支架有效段的中后段。

支架释放造影：

固定支架推送杆，缓慢回撤微导管，释放Neurohawk取栓支架，微导管的头端必须撤至显影段远端露出。支架后程释放时，支架推送杆给张力的同时回撤微导管。Neurohawk取栓支架全身通体显影，可以通过3根显影丝，观察支架打开情况，支撑性较好。造影提示支架释放效应提示阴性，考虑病变性质为栓塞性。

SWIM技术一把通。

取出的血栓。

术后影像

术后CT：

术后即刻CT上图提示基底节造影剂渗出以及术后24h CT下图提示造影剂吸收。

术后3天复查CT：

术后7天复查MRI：

术前后CTA对比：

术前CTA

术后CTA

术前病因筛查：

彩超提示左房扩大

心电图提示复查

术后管理：

1、术后收缩压控制130mmHg以下

2、白蛋白脱水降颅压

3、抬高床头30°

4、左乙拉西坦预防抗癫痫

随访结果：

术后第一天：神志嗜睡，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，NIHSS评分10分。

术后第十五天：神志清，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力近端有5级，远端4级。NIHSS评分3分。

术后3个月随访：NIHSS评分：2分。

治疗体会

大血管闭塞及低ASPECT评分的急性脑梗死患者从血管内治疗获益，已经通过多项研究证实并得到指南推荐。在血管内介入治疗先行静脉溶栓治疗对于减容存在一定意义，静脉溶栓后桥接取栓，为多数中心临床操作方法。

对于颈动脉闭塞的患者，术前的影像学检查特别重要，应该进行分析责任血管是否供应双侧大脑前动脉，术前需要注意判断责任侧大脑前动脉A1段有无血栓，血栓负荷量如何？了解这些情况有助于手术策略的制定，倘若A1段有血栓，且血栓负荷量不小的情况，那么我们可以考虑双侧支架取栓，一个取栓支架释放于大脑中，一个支架释放于大脑前，倘若大脑前动脉A1段血栓负荷量小，但可以使用单支架。

对于大核心梗死体积患者，血管内治疗术后的管理尤其是脑水肿的管理也相当关键。

选用适宜直径Neurohawk颅内取栓支架，取栓同时避免损伤血管。支架释放效应阴性提示血栓栓塞性质可能性大，对于手术策略如是否双支架取栓，是否困难取栓，是否需要备行大口径中间管提供一定的帮助。