前 言
后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的20%-25%，而椎动脉开口部狭窄是导致后循环血流动力学障碍的重要病因。解剖学研究显示，约75%的后循环血流来源于椎动脉，双侧椎动脉开口重度狭窄患者发生卒中风险较单侧病变显著升高。尽管强化药物治疗可部分改善预后，但对于存在血流动力学障碍或频发症状性狭窄的患者，血管内介入治疗已成为重要的治疗选择。
传统金属裸支架虽能即刻改善管腔狭窄，但其术后再狭窄发生率在椎动脉开口这一特殊解剖部位较高。近年来，药物洗脱支架通过创新性的药物控释机制，在降低血管再狭窄风险与促进血管修复之间取得了突破性进展。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期“术”说卒中由长春中医药大学附属医院张旭东、李金剑、于俊超教授分享右侧椎动脉狭窄联合颈内动脉狭窄疾病的治疗。
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患者男性，64岁。
现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现头晕，左侧肢体活动不利伴麻木，眠差，反应略迟钝，二便正常。
既往史：既往有高血压、脑梗死病史。
入院查体情况：神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，左侧肢体肌力5级弱，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，生理反射存在，左侧巴氏征阳性。
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DSA结果如下：右侧颈内动脉起始处及右侧椎动脉开口处狭窄。
初步诊断：脑梗死、高血压病（2级，极高危）、右侧椎动脉开口处及右侧颈内动脉起始处重度狭窄。
治疗预案：改善循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降压，择期血管内治疗。
药物准备：舒血宁、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片。
术中涉及器械
8F导管鞘
泥鳅导丝
远端输送导管
0.014inch 300cm微导丝
4.0mm*30mm球囊扩张导管
Spender FX 保护伞
3.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
XACT6-8mm*40mm支架
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右侧颈内动脉起始处狭窄：
穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置8F鞘并完成全脑血管造影。
建立通路：
在泥鳅导丝导引下将远端输送导管送至右侧颈总动脉，随后微导丝超选至右侧颈内动脉，顺利通过狭窄处。
保护伞到位释放：
保护伞沿导引导丝通过狭窄部位到达C1段末端释放。
球囊预扩：用4.0mm*30mm球囊扩张，狭窄处明显改善，撤出球囊导管。
支架释放：经过测量，选择XACT6-8mm*40mm颈动脉支架，撤出保护伞，保护伞内未见血栓。
对比支架释放前后，血流明显改善。
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右侧椎动脉开口处狭窄：
穿刺：
患者仰卧位，麻醉到位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，右股动脉穿刺置8F鞘并完成全脑血管造影。
建立通路：
在泥鳅导丝导引下将远端输送导管送至右侧椎动脉开口处，路图下将0.014inch 300cm微导丝超选越过狭窄病变段至右侧椎动脉V1末段。
支架定位及释放：
沿导丝将3.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确，血管显影良好。
药物治疗：
阿司匹林100mg qd
硫酸氢氯吡格雷75mg qd
阿托伐他汀钙片20mg qn
随访：患者术后神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
治疗体会
颈内动脉颅外段狭窄支架成形术中为避免球囊扩张狭窄处及支架植入后扩张血管致斑块脱落引起的远端血管栓塞，手术应一律采用远端保护装置。
大多研究显示，药物洗脱支架的支架内再狭窄率较金属裸支架低。Bridge雷帕霉素洗脱椎动脉支架符合椎动脉起始部的解剖结构，支架壁薄，径向支撑力更强，对血流的影响小，有益于减少支架植入术后再狭窄，具有较高的安全性与有效性。
血管内球囊扩张及支架成形术在症状性血管狭窄患者中能够有效改善脑血管灌注，预防缺血性卒中的复发。
指导专家
张旭东
长春中医药大学附属医院
主任医师，硕士生导师
长春中医药大学附属医院神经外科主任
中国中医药信息学会中西医结合介入分会神经学组委员
吉林省中西医结合学会第一届神经外科专业委员会副主委
吉林省中西医结合学会第一届组织创伤与康复医学专业委员会副主委
吉林省卒中学会神经介入分会第一届常务委员
吉林省健康管理学会神经介入专业委员会常务委员
长春市医学会第十二届理事会神经介入专业委员会委员
主持及参与省部级课题10余项，专著15项，近年来以第一作者或通讯作者SCI 10篇、中文核心及科技核心等论文30余篇
术者简介
李金剑
长春中医药大学附属医院
主治医师
长春中医药大学附属医院卒中中心神经介入负责人
世界神经外科学会委员
吉林省神经介入卒中委员会委员
吉林省中西医结合学会外科专业委员会委员
吉林省健康管理委员会神经介入分会委员
参与省部级课题4项，近年来参与发表SCI共8篇，第一作者和参与发表中文核心及科技核心等论文10余篇
于俊超
长春中医药大学附属医院
主治医师
长春中医药大学附属医院卒中中心神经介入组长
吉林省中西医结合学会组织创伤与康复医学专业委员会委员
吉林省中西医结合学会神经功能修复专业委员会委员
吉林省中医药学会第四届脑病专业委员会青年委员
参与省部级课题4项，参编著作1部，近年来以第一作者和参与发表论文8篇
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