病理结果

术后病理提示富含破骨巨细胞肿瘤，诊断骨巨细胞瘤（图4）。术后拟行后续放射治疗。

图4. 术后病理切片。

骨巨细胞瘤（GCT）是一种相对罕见的良性肿瘤，尽管如此，其仍为最常见的骨肿瘤之一，大多数发生于长骨骨骺（如股骨、胫骨）部位，特别是髋部、膝部、腕部和肘部。骨巨细胞瘤约占所有骨肿瘤的5%，中国骨巨细胞瘤的年发病率约为1.49-2.57例/100万人。骨巨细胞瘤的复发率较高，尤其是在未进行完全切除或采用仅局部切除（intralesional resection）治疗的患者中，复发率高达30%左右。极少数情况下（约1-3%的病例），GCT可能发生恶性转化，形成恶性骨巨细胞瘤或发生转移。

颅骨来源的骨巨细胞瘤占所有骨巨细胞瘤的比例低于1%。颅骨GCT常见于蝶骨和颞骨，以蝶骨最为常见，此外也见于枕骨及额骨。Federica等人分析了1969年至2017年的104例颅骨GCT文献，数据显示蝶骨和颞骨GCT发生率分别为47%和28%，而枕部和额部GCT的发病率分别为9%和4%（图5）。

颅骨GCT的临床症状往往与肿瘤位置和侵犯的颅神经相关。头痛是一种最常见的症状，往往与肿瘤位置无相关性。颞骨GCT通常与耳后疼痛、传导性听力损失和面瘫表现相关。蝶骨GCT与眼肌麻痹、三叉神经感觉减退和视觉障碍等颅神经症状有关。本例中患者病灶位于右侧枕骨枕髁部位，临床症状为右侧枕颈部不适感，考虑症状与该部位骨质破坏相关，无颈静脉孔区和舌下神经管累及的相关颅神经症状。颅骨GCT的CT通常表现为边界清楚的溶骨性病变，伴随不同程度的骨皮质破坏，骨质破坏区域可呈“皂泡征”改变。MRI上最典型的表现是病变周围T2加权图像上明显的低密度灶，其和大量含铁血黄素沉积或与病理性骨折愈合的骨痂形成有关，增强扫描通常表现为不均匀增强。PET-CT在评估病变活性及远处转移方面具有一定的价值。

手术切除仍是目前治疗颅骨骨巨细胞瘤的首选方法。1986年Campanacci和Baldini等人为GCT设计了分期系统，一期肿瘤局限于松质骨内，没有骨皮质受累；II期肿瘤累及骨皮层，但无骨皮层破裂；III期肿瘤突破骨皮层并延伸到软组织。这一影像学的肿瘤分期系统与手术后肿瘤复发概率明显相关。2018年天坛医院张俊廷团队发表单中心的大样本回顾性研究，结果提示肿瘤全切和术后放疗是颅内GCT患者肿瘤无进展生存期的独立有利因素，肿瘤全切或全切后辅助放疗被推荐是一线的治疗方法，对于非全切患者建议后期辅助剂量≥45 Gy的放射治疗。因为颅底骨质的特殊解剖位置及其邻近重要神经血管，手术进行肿瘤全切操作具有一定的难度，因而目前对于颅骨GCT，特别是颅底GCT患者推荐术后常规进行辅助性放疗。

近年来，新兴治疗策略的研究不断推进，特别是Denosumab的临床应用，显著改善了GCT患者的治疗预后。Denosumab作为一种RANKL抑制剂，通过阻断破骨细胞的分化和活化，减少骨破坏。Denosumab的使用方法为每4周皮下给药1次/120mg，第8天和第15天额外给药一次。2019年发表柳叶刀上的一项多中心、开放标签的II期研究证实Denosumab治疗的安全性，此外其被证实在局部进展期或无法完全切除的病变中具有良好的治疗效果。目前Denosumab可应用于术前以缩小病变、提高切除率，同时术后用于控制残留病灶，降低复发率。此外，在对无法手术或手术风险较高的患者中，Denosumab也可作为姑息治疗的一部分，与传统放疗或化疗相比，显示出更好的耐受性和疗效。

Gowtham等人报道一例22年青年女性患者，临床表现为枕髁综合征（持续单侧枕部头痛伴有同侧舌下神经麻痹）的枕髁骨巨细胞瘤，采取远外侧手术入路进行了肿瘤全切并进行了枕寰内固定手术。随访3个月后患者无新发症状，但MRI显示病灶复发延伸至斜坡。患者接受denosumab辅助治疗后接受放射治疗，其后随访1年影像学显示病灶稳定（图6）。

由于枕髁部位深在及其邻近颈静脉孔区及舌下神经管等重要神经管道结构，结合文献报道枕髁骨巨细胞瘤术后较高的复发率，该部分的手术入路选择对完整切除病变及减少手术相关损伤至关重要。枕下正中入路适用于邻近枕髁或者枕髁后部的病变，远外侧入路适用于偏侧病变，其可提供较好的手术视野，依据需要对枕髁的磨除程度可衍生出经髁入路，经髁上—颈静脉结节入路以及经髁旁入路等。对于该患者，我们团队术前阅片分析病灶位于寰枕关节面以上，无关节面破坏及寰椎累及，病灶内侧接近斜坡中线处，外侧临近颈内动脉岩骨水平段，主体位于硬膜外颈静脉球内侧下方，依据其解剖位置，我们采取改良的经髁上-颈静脉结节入路进行肿瘤暴露，术后MR复查提示肿瘤影像学全切。

此外，对于枕髁骨质破坏或者手术进行部分枕髁磨除的患者，术后寰枕固定的必要性需根据术前影像学评估及术后稳定性综合判断。传统观念认为手术磨除枕髁的内1/3或者上1/3部分，对颅颈部位的稳定性没有影响；破坏枕髁超过1/3，达到1/2时需要进行稳定性评估；破坏超过2/3则需要进行枕颈固定。本例患者枕髁破坏程度超过50%，团队评估后没有进行一期枕寰内固定的手术计划，患者术后未出现枕颈部疼痛、头部摆动异常等症状以及影像学也未提示颅颈交界区不稳定表现。我们回顾了2015年德国慕尼黑科技大学神经外科Ehab Shiban等发表的文章，他们单中心总结了远外侧入路中枕髁磨除的程度对患者颅颈稳定性的影响，以及进行枕颈融合重建的必要性评估。研究结论提示单侧切除或破坏髁并不一定会导致颅颈不稳定，远外侧入路手术中即使枕髁磨除程度超过75%的患者中也无颅颈不稳定的相关征象，不需要进行寰枕融合。

综上所述，枕骨骨巨细胞瘤（GCTB）是一种罕见的良性颅骨肿瘤，通常表现为局部骨质破坏，并可能引发颅内结构和颅神经的压迫症状。由于其罕见性和局部侵袭性，以及颅底解剖结构的特殊性，及时诊断和恰当的治疗方式尤为重要。颅底枕骨骨巨细胞瘤的诊治需要综合考虑影像学、病理学、手术策略及术后管理等多个方面。手术入路的合理选择对于肿瘤的完整切除和神经功能的保护至关重要。Denosumab作为一种新兴治疗手段，在辅助手术及改善预后方面展现出广阔的应用前景。此外，术后寰枕固定的必要性应基于术前和术后评估的稳定性指标，最大程度切除肿瘤病灶降低复发风险，同时保留患者的神经功能和颅颈功能。