患者，男，49岁。
主诉：阵发性头晕20余天。
查体：神志清，言语对答流畅准确，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征（-）。
既往史：高血压病病史2个月，口服缬沙坦1# qd；糖尿病半年，服用二甲双胍 1# bid，格列齐特缓释片 1# qd。半年前行冠脉支架植入术， 长期服用阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，美托洛尔 0.5# qd。
术前MRI
MRI-DWI
MRI-T1
MRI-T2
术前DSA
主动脉弓造影
右侧颈总动脉开口手推造影
左侧颈总动脉造影
右侧椎动脉侧位造影
术前CTP
脑灌注成像：提示右侧大脑较左侧大脑明显灌注不足
手术模拟视频
术中剥脱出的内膜斑块
术后CTP
术后脑灌注成像：右侧脑灌注较术前明显改善
术后CTA
术后CTA提示颈总动脉及颈内动脉起始部显影，血流通畅
术后病理
病理提示-动脉粥样硬化改变
中国的脑血管病防治工作在取得初步成效的同时,又面临新的挑战。随着社会老龄化和城市化进程加速,居民不健康生活方式流行,脑血管病危险因素普遍暴露,中国卒中疾病负担有爆发式增长的态势,并呈现出低收入群体快速增长、性别和地域差异明显以及年轻化趋势。目前,中国40～74岁居民首次卒中标化发病率平均每年增长8.3%。年龄≥40岁居民卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%,推算年龄≥40岁居民卒中现患人数1 318万,每年190余万人因卒中死亡[1]。
卒中危险因素分为不可干预性和可干预性两类，不可干预性危险因素包括年龄、种族、遗传因素等。可干预性危险因素是卒中预防主要干预的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、酒精摄入、饮食、超重或肥胖、体力活动不足、心理因素等。来自全世界32个国家的Interstroke研究结果显示，世界范围内 90. 7% 的卒中与以上 10 项可干预性危险因素相关。对于我国人群，该10项危险因素与94. 3% 的卒中发生有关。这提示卒中是可防的，卒中一级预防是降低卒中发病率的根本措施[1]。
颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，其病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍[2]。手术治疗是颈动脉狭窄的有效方式，主要术式包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。
1.症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑朦），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。
2.无症状患者：①颈动脉狭窄程度≥ 70% 的无症状患者；②软性粥样硬化斑块或有溃疡形成；③预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。
3.慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗：症状性患者；脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；仅在有经验的中心或医生实施；建议在严谨的前瞻性临床试验中实施。
1.重度卒中，伴意识改变和(或)严重功能障碍。
2.脑梗死急性期。
3.颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影。
4.持久性神经功能缺失。
5.12个月内有自发性脑出血，1个月内有心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心衰。
6.全身情况差，不能耐受手术。
CEA V.S. CAS[3-6]:
1.对于高龄患者(如 70 岁或以上)，与CAS 相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。
2.对于较年轻患者，在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的。
3.有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行 CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择。
4.对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选 CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。
5.对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议 CEA手术，将CAS作为备选治疗。
对于慢性颈动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）的再通，学术界一直有所争议，2019年发布了《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》[7]，提出一些建议：
围手术期评估
药物治疗
颅内外血管搭桥
血管再通治疗
手术方式
围手术期管理及随访
- 影像诊断首选无创检查。
- 对于可能需要外科干预的 CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部 CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。
- CICAO 患者应进行脑组织灌注评估，根据医疗中心实际情况选择 CTP 或 MR 灌注成像，有条件的单位选择 PET 评估更精准。
- 无症状的 CICAO 无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素。
- 有症状的 CICAO 应积极进行抗血小板聚集、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌证情况下建议于发病3个月内进行双抗，之后长期单抗血小板聚集治疗。
- 对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切。
- 颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主持手术。
- 闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长节段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗
- 有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。
- CICAO 血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险及远期再闭塞率等。
- 闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。
- 无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。
- 颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓。
- 术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗。
- CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑杂交手术或单纯介入治疗。
- 术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
- 血管开通手术建议在全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护。
- 术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压。
- 成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降至患者基础血压的80% 或收缩压于 120 mmHg 以下。
- 若术后出现严重高灌注烦躁，应给予镇静治疗。
- 长节段闭塞开通术中若使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后建议静脉应用替罗非班 1~2d。
- 开通成功的患者建议出院前复查颈动脉超声，出院后3个月建议复查CTA，CTA无法判断时可行DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。
[1]《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):272-281.
[2]陈忠,杨耀国.颈动脉狭窄诊治指南[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(03):169-175.
[3]Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient is-chemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2014,45: 2160-2236.
[4]Paraskevas KI, Spence JD, Veith FJ, et al. Identifying which patients with asymptomatic carotid stenosis could benefit from intervention[J]. Stroke, 2014, 45: 3720-3724.
[5]Brott TG, Hobson RW 2 nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis [J]. N Engl J Med, 2010, 363: 11-23.
[6]Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, et al. Long-term out-comes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial [J]. Lancet, 2015, 385: 529- 538.
[7]姜卫剑,焦力群,李天晓,薛绛宇,蔡栋阳,刘傲飞.慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识[J].中华介入放射学电子杂志,2019,7(01):1-6.
图文：张伟忠
审校：李则群
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
