《Cureus》杂志 2022年4月7日在线发表莎尔瓦多和哥斯达黎加的Alejandra Moreira , Kaory C Barahona, Juliana Ramirez ,等撰写的《放射外科治疗海绵窦的视觉症状结局及系统评估。Visual Symptoms Outcomes in Cavernous Sinus Radiosurgery and a Systematic Review》(doi: 10.7759/cureus.23928.) 。
简介
海绵窦解剖结构的复杂性给安全切除肿瘤的带来了真正的挑战。由于具有非侵袭性，立体定向放射外科(SRS)有望比显微外科有更低的致死致残率。本研究的目的旨在评估SRS治疗侵袭海绵窦的良性肿瘤后视觉症状的临床结果。我们还进行了系统的文献综述，以提供关于视觉效果的稳健分析。
海绵窦是位于颅底中部的一对静脉结构( a paired venous structure located in the middle of the cranial base)。它位于蝶鞍两侧，从前方的眶上裂向后方的颞骨岩部延伸（extends from the superior orbital fissure anteriorly to the petrous part of the temporal bone posteriorly），约1cm宽，2cm长。它包括一段颈内动脉(ICA)、交感神经丛、颅神经(CN) III、IV和VI，以及CN V（三叉）的眼支(CN V1)和上颌支(CN V2)分支。海绵窦肿瘤患者通常会因肿瘤浸润而出现视觉症状。多种病变可累及海绵窦;最常见的是脑膜瘤，其次是垂体腺瘤、神经鞘瘤和血管瘤（hemangiomas）。对海绵窦肿瘤的治疗没有统一的指导方针;建议主要基于医疗机构实践、个人经验和治疗方案的可用性。鉴于海绵窦解剖的复杂性，治疗侵入该区域的肿瘤是神经外科医生相当感兴趣的；海绵窦的显微手术具有挑战性，因为它包含重要的神经元和血管结构，增加了手术的并发症发生率。立体定向放射外科(SRS)是一种对浸润海绵窦的良性肿瘤的非侵袭性治疗，已被证明在提供长期肿瘤控制方面是有效的。它可以改善颅神经（CN）功能障碍，并为这一区域出现进展的残留肿瘤提供了一种辅助治疗选择。这些肿瘤接近视觉通路等关键结构，需要特别注意，以实现对肿瘤的最佳辐射剂量，并避免危及器官(特别是视觉通路)过度暴露。
本研究旨在通过系统综述，回顾不同放射外科技术治疗海绵窦良性肿瘤的结果，并比较文献报道的视觉症状结果。
方法
58例患者，其中女性43例，男性15例;平均年龄:52岁，良性肿瘤侵袭海绵窦(27例垂体腺瘤和31例脑膜瘤)，于2011年8月至2021年12月在不同平台接受SRS治疗。其中，26例患者在SRS前接受过手术，其余32例患者将SRS作为一线治疗。我们确定了38例患者SRS治疗时累及(CN) II（视觉）、III（动眼）、IV（滑车）和VI（外展）颅神经的症状。我们进行了系统综述，以确定所有评估视觉效果的原始研究。我们检索PubMed，拉丁美洲和加勒比健康科学文献索引，以及Google Scholar，使用医学主题标题检索词“放射外科（radiosurgery）”和“海绵窦（cavernous sinus）”检索截止到2022年1月31日发表的有效研究。
对于伽玛刀(GK)，患者在头皮局部麻醉后安装立体定向框架。我们对所有患者进行了T1加权多平面梯度回波钆剂磁共振成像(MRI)和1mm薄层，以制定治疗计划，我们对感兴趣区域进行了1mm的稳态干扰(CISS)。审核计划，以确定肿瘤的体积，照射到海绵窦和危及器官，主要是视神经，交叉和脑干的剂量。
对于Tomo，患者安装了一个高精度的非侵袭性框架(Aktina Medical, Congers, NY, USA)，并使用上述相同的序列进行了MRI检查，并在模拟当天进行了计算机断层扫描(CT)扫描。计划使用MIMVista软件执行(MIM软件公司，克利夫兰，OH，美国)。
对于CK，所有患者都经历了一个模拟过程，包括在治疗过程中放置一个热塑性面罩以限制患者的头部活动，然后进行对比CT和T1加权多平面梯度回波钆剂CISS MRI，层厚为1mm。使用MultiPlan (Accuray, Sunnyvale, CA, USA)进行图像融合和方案设计，并在治疗模拟后48-72小时对患者进行治疗。
所有接受GK治疗的患者都接受了一次治疗，而接受Tomo或CK治疗的患者接受了一次或分割治疗。所有的计划都经过了神经外科医生、放射肿瘤科医生和医学物理师的审查和批准。
结果：
伽玛刀(GK)治疗的中位垂体腺瘤肿瘤体积为2.05 cc，射波刀(CK)治疗中位垂体腺瘤肿瘤体积为3.12 cc, Tomo治疗中位垂体腺瘤肿瘤体积为2.39 cc。GK治疗的中位剂量为14Gy，CK的中位剂量为17Gy，Tomo的中位剂量为15Gy。GK脑膜瘤中位肿瘤体积为10.2 cc, CK为2.62 cc, Tomo为16.3 cc。GK治疗的中位剂量为14Gy，CK治疗的中位剂量为14Gy，Tomo治疗的中位剂量为14.5Gy。总体肿瘤控制率为100%，中位随访时间33个月(范围:6-128个月)。根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)分级，7例患者整体肿瘤大小减小>30%（12.1%)(RECIST II级）；51例(87.9%)患者病情稳定(RECIST III级)，无一例患者肿瘤体积增加。51.7%的患者视觉症状得到改善。在系统评价中，平均视力改善率为36%(范围:25.8-42.5%)。
讨论
可因肿瘤浸润而使海绵窦肿瘤患者出现视觉症状。垂体腺瘤侵袭海绵窦，有时环绕ICA并延伸至颞叶。脑膜瘤可起源于海绵窦内，也可起源于周围不同区域，如眶下、鞍结节、蝶窦顶或岩斜区域，侵袭海绵窦。脑膜瘤与周围结构、骨、硬脑膜、鼻窦和颈动脉壁粘连（Meningiomas remain adherent to surrounding structures, bone, dura, sinuses, and the carotid wall, ），减少了完全手术切除的可能性。海绵窦肿瘤的术后并发症发生率从18%到63%不等，特别是与颅神经（CN）功能障碍有关。
治疗良性肿瘤的目的之一是有效地消除或控制肿瘤生长，减轻症状，避免神经损伤，使患者获得良好的生活质量。放射外科在这一领域治疗肿瘤的重要性在于其提供的高剂量的精确放射能够控制肿瘤生长而不损害邻近神经功能（The importance of radiosurgery in treating tumors in this area lies in its precision in delivering a high dose of radiation capable of controlling tumoral growth hopefully without damaging adjacent nerve functions）。在文献中，越来越多的证据显示SRS治疗在实现长期肿瘤控制方面的有效性，但只有少数作者分析了SRS对视觉结果的影响。
颅神经（CN）的辐射耐受性是Tishler等分析放射外科对颅神经（CN）的感觉和运动神经和视神经造成的损害所提出的。当照射颅神经（CN） III-VI的剂量<25Gy时，他们没有发现并发症。相反，视神经对辐射更为敏感，因此剂量保持在8-10Gy。Leber等和Morita等在后来的报道中证实了这些观察结果。
已知在辐射健康组织后的并发症与剂量、组织对辐射的敏感性和受照射体积的有关（Complications of healthy tissue after radiation have been known to correlate with dose, tissue sensitivity to radiation, and the volume irradiated ）。因此，我们试图了解我们的病例发生神经功能恶化是否与剂量、体积或所使用的技术有关。我们没有展示出关联，但是我们的研究系列相对较小，需要进一步的评估。
一些研究侧重于研究SRS治疗后的视觉效果。Franzin等对123名患者进行了为期36个月的中位随访，报告有31.1%接受SRS治疗后，视觉症状结果得到改善。大多数(66%)患者接受SRS作为第一治疗选择，而GK作为一线或二线治疗是海绵窦脑膜瘤的有效治疗方法。对于位于视神经通路附近的肿瘤，GK是安全的。Hasegawa等评估了SRS治疗海绵窦脑膜瘤患者的长期结果，报告5年和10年肿瘤局灶控制率分别为94%和92%。在视觉效果方面，46%的患者有一定程度的改善，43%的患者保持稳定，12%的患者已有症状恶化。此外，初始接受SRS治疗的患者中有64%的症状得到改善，而手术后接着接受SRS治疗的患者中只有34%症状得到改善(p = 0.006)。这提示可能是由于以前的手术切除造成永久性的CN功能障碍。另一项研究表明，在接受SRS作为一线治疗的患者中，有37%已有CN症状得到改善，44%的患者眼部运动有改善，60%的患者滑车神经功能障碍有改善，37%的患者外展神经功能障碍有改善。
本研究提供了一系列初始采用SRS治疗的侵袭海绵窦的良性肿瘤患者；一些患者出现颅神经功能障碍，另一些则无症状。我们的中位随访时间为33个月。我们报告SRS治疗后视觉症状结果总体改善了51.7%，在最后一次随访中，没有患者出现视力下降或视野缺损。此外，18名患者接受了SRS治疗作为一线治疗，其中14(77.8%)患者的视觉症状得到改善(CN II、III、IV和VI)，到目前为止，没有后续CN功能障碍的报告。这些患者在最后的随访中，100%的眼神经病变患者，57.1%的动眼神经病变患者，100%的滑车神经病变患者，80%的外展神经病变患者均有改善。先前接受手术切除的患者有61%的改善，而第一次接受SRS治疗的患者有62.5%的改善。我们的结果与文献报道的结果一致。
在我们的系列研究中，两名患者的症状恶化:一名患者CN III功能障碍，另一名患者SRS治疗后三叉神经痛加重。进行性CN III功能障碍患者有长期脑膜瘤侵袭海绵窦的病史，已放弃手术切除，并放弃医学随访数年；到接受SRS治疗时，患者的视觉症状已经受到影响。在SRS治疗侵袭海绵窦的脑膜瘤患者后三叉神经疼痛缓解，但三个月后疼痛加剧。一些报道已经证实治疗后三叉疼痛增加。在最后一次随访中，两例患者的疾病都是稳定的(RECIST III级)。
在我们的系列中，一些患者偶然发现了肿瘤；最初无症状的13例(22.4%)患者在接受SRS治疗后仍无症状。神经影像学在无特异性症状学中的广泛应用提高了偶发脑膜瘤的检出率。尚不清楚无症状的颅脑脑膜瘤的最佳治疗方法，且仍存在争议。主要发生在海绵窦内的脑膜瘤通常被认为在其生长模式中更“静默性(silent)”，特别是当它们不产生症状时。同时，即使是很小的肿瘤也可能出现致残症状。虽然已有文献报道海绵窦脑膜瘤及其治疗方式，但对其自然生长速率知之甚少。Benjamin等研究了未经治疗的海绵窦脑膜瘤的体积增长率，发现估计的体积增长率为每年23.3%，相当于3.3年的体积倍增时间，患者的中位绝对增长率为41%。他们认为超过20%在观察期间有生长，65%的肿瘤在他们的观察区间内显示生长；对未经治疗的海绵窦脑膜瘤的自然史有更深入的了解有助于更好的治疗（They considered growth to increase greater than 20% during the observed period, and 65% of tumors demonstrated growth within their observational interval; a deeper understanding of the natural history of untreated cavernous sinus meningiomas allows for better management）。其他关注这些肿瘤自然史的研究报道，39.5-45.7%有放射影像学上线性直径测量的进展，而在体积研究中，39.5-48.1%有放射影像学上的进展。关于这些肿瘤的自然史的研究报告指出，2.6%至40%的无症状颅底脑膜瘤患者，最终会出现需要治疗的症状。一项研究比较了采用SRS治疗或主动监测治疗的无症状颅脑脑膜瘤患者的想象和临床结果，发现与主动监测相比，SRS治疗与较好的局部肿瘤控制相关(p = 0.001)，表明如果主动监测是治疗的最初手段，当发现放射影像学肿瘤进展，且在临床进展之前，应推荐SRS治疗。考虑到我们有22.4%的患者最初是无症状的，并且这些肿瘤有自然病史，易于生长并可能导致视觉功能障碍，再加上我们研究系列的并发症发生率较低，治疗无症状患者是一种合理的方法。
这项研究有几个局限性。首先，它是一个具有回顾设计的单中心体验，这固有地限制了它的力量和通用性。其次，总体患者人数较少，限制了进行更复杂的统计比较的可能性。随访时间很短，因此没有完全确定复发或症状进展的患者，文献报道5年后视力改善。仍需要对视觉效果和长期随访进行前瞻性研究。
结论：
SRS治疗是治疗侵袭海绵窦良性肿瘤的有效方法。在本系列研究中，接受SRS作为初始主要治疗的患者表现出已有的颅神经病变和视觉症状得到改善。考虑到这些肿瘤的自然病史，它们往往会生长并引起视觉变化，治疗无症状患者是一种值得考虑的可行方法。
SRS是治疗侵袭海绵窦的良性肿瘤的有效方法。在本研究系列中，大多数接受SRS治疗作为初始主要治疗的患者显示其原有的颅神经病变和视觉症状有所改善。考虑到这些肿瘤的自然病史和它们有引起视觉改变的倾向，采用SRS治疗无症状患者可能比更为保守的监测策略来得更为合理。
