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病例简介

患者：男性，43岁。

主诉：发现意识不清2.5小时。

现病史：患者2.5小时前被路人发现躺在路边，呼之不应，周围可见呕吐物，小便失禁，无抽搐，遂呼叫120接诊于2023-03-17，10:14入院。

既往史：既往体健，否认高血压病史。

入院查体：BP148/76mmHg。神志昏睡，不能言语，GCS评分9分，查体不合作。双侧瞳孔等大形圆，直径各约4.0mm，对光反射灵敏。口角对称，伸舌不配合。颈部抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。四肢刺痛屈曲定位，肌张力正常。双侧膝腱反射（++），双侧Babinski征（-）。

术前准备

术前影像

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病例诊断

1、右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级Ⅲ级、Fisher分级Ⅳ级）

2、继发性脑室出血

3、吸入性肺炎

治疗方案策略

急诊在全麻下行颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术

双抗血小板准备

阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷片300mg鼻饲

准备器械耗材

8FCordis导引导管

6F 115通桥颅内支持导管

Headway17、Headway21微导管

Traxcess14微导丝

LVIS支架系统3.5mm×22mm

MicroPlex10系列弹簧圈各型号

通桥凤系列弹簧圈系统各型号

手术过程

术中操作

脑血管造影结果：

右侧大脑中动脉分叉部偏颞干起始段可见动脉瘤，形态不规则，可见子囊，大小约7.39mm×4.38mm×5.39mm，瘤颈约8.62mm，远端各分支走形正常，显影良好。

动脉瘤栓塞经过：

气管插管全麻成功后，更换8F动脉鞘，全身肝素化，经鞘置入8F Cordis导引导管套6F通桥颅内支持导管TGC070-06-115，在泥鳅导丝引导下超选右侧颈内动脉将导引导管送至岩骨段，将颅内支持导管送至海绵窦前屈，行颈内动脉3D成像。

选择工作角度，在路图下将Headway21微导管蒸汽塑形后在Traxcess 14微导丝引导下送至大脑中动脉M2段颞干动脉瘤远端，将Headway17微导管蒸汽塑形后在Traxcess 14微导丝引导下送至动脉瘤内适当位置。经Headway21微导管送入LVIS颅内支架系统213522-CAS并半释放，静脉注射替罗非班6ml，并以5ml/小时持续泵注。经Headway17微导管填入MicroPlex10系列100308HCSR-S-V弹簧圈填塞子囊并成篮良好，造影观察载瘤动脉通畅，顺利解脱。

再次填入通桥凤弹簧圈系统ACE-04-12-S，动脉瘤整体轮廓勾勒良好，完全释放支架并向顶干侧推送拱起，造影观察支架打开完全、贴壁良好，载瘤动脉通畅，弹簧圈全部填入，反复造影观察大脑中动脉主干及顶干、颞干通畅，弹簧圈顺利解脱。

继续填入MicroPlex10系列100206HCSR-S-V弹簧圈、MicroPlex10系列100206HCSR-S-V弹簧圈、MicroPlex10系列100208HCSR-S-V弹簧圈、MicroPlex10系列100208HCSR-S-V弹簧圈，反复造影观察达到致密栓塞，大脑中动脉主干及顶干、颞干通畅。撤出Headway21微导管，顺利解脱收尾弹簧圈，微导丝辅助下顺利撤出Headway17微导管，标准正侧位造影显示动脉瘤栓塞完全，大脑中动脉主干及顶干、颞干通畅，结束手术。

术后情况

➢围手术期处理

•麻醉未醒，在转运呼吸机支持下送ICU病房重症监护，经气管插管呼吸机辅助呼吸。

•镇静镇痛：持续泵注瑞玛唑仑、瑞芬太尼。

•防治脑血管痉挛：持续泵注尼莫地平5ml/小时、罂粟碱30mg 3次/日。

•抗血小板：持续泵注替罗非班5ml/小时。

•脱水降颅压：20%甘露醇125ml 2次/日、呋塞米20mg 2次/日、七叶皂苷钠15mg 1次/日。

•抗生素：头孢西丁。

•术后8小时：试行脱机呼吸急促、血氧饱和度下降，继续经气管插管呼吸机辅助呼吸，给予纤维支气管镜检查见少量白色稀薄痰液，主支气管粘膜充血水肿、遍布点状出血，遂下镜下吸痰并肺泡灌洗治疗。

•术后12小时：腰椎穿刺测脑脊液压力420mmH₂O，释放血性脑脊液20ml，测末压230mmH₂O。

术后检查

➢术后次日

•重症监护，经气管插管呼吸机辅助呼吸，试行脱机观察呼吸费力、血氧饱和度不能维持，镇静、镇痛减量观察呼吸急促、心率加快，神志浅昏迷，刺痛右侧肢体定位，左侧肢体略回缩。

•胃肠道试水无潴留，启动肠内营养。

•再次纤维支气管镜检查见中量白色稀薄痰液，主支气管粘膜充血水肿、遍布点状出血，镜下吸痰并肺泡灌洗治疗。

•再次腰椎穿刺测脑脊液压力600mmH₂O，留取血性脑脊液标本3ml。

•转运呼吸机支持下外出复查颅脑、胸部CT检查，动脉瘤栓塞良好，没有再出血，但脑水肿加重，右枕叶及双侧小脑半球小片状梗死；双下肺渗出进展，双肺感染、实变，双侧胸腔少量积液。

•术后40小时，急诊在全麻下行脑室穿刺外引流术，于右侧侧脑室三角区及额角各置引流管1根，术中放出血性脑脊液及黑色血凝块约20ml。

➢栓塞术后第三日，脑室引流术后次日

•重症监护，经气管插管呼吸机辅助呼吸，间断发热，体温38.2℃，持续亚低温治疗，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，刺痛右侧肢体定位，左侧肢体无反应，脑室引流三角区40ml、额角无。

•再次纤维支气管镜检查见大量白色粘稠痰，主支气管粘膜充血水肿，镜下吸痰并肺泡灌洗治疗。

•转运呼吸机支持下外出复查颅脑、胸部CT检查无针道出血，脑肿胀加重，中线结构偏移，双侧小脑半球及右枕叶梗死灶无扩大；双肺感染实变，双下肺渗出，胸腔少量积液。

➢栓塞术后第四日，脑室引流术后第二日

•重症监护，持续镇静、镇痛，持续亚低温治疗，经气管插管呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，刺痛右侧肢体定位，左侧肢体无反应，脑室引流三角区30ml、额角160ml。

•第1次灌洗液细菌培养回报：奇异变形菌、肺炎克雷伯菌，对头孢西丁、左氧氟沙星敏感，联用左氧氟沙星抗感染。

•维持高灌注：入量3752ml，出量3650ml，目标血压140-160/80-100mmHg。

•血栓弹力图回报：血小板抑制率AA通道100%、ADP通道64.2%。

•病情危重，多学科会诊，神内建议加用依达拉奉15mg 2次/日，改由呼吸科行纤维支气管镜下吸痰及灌洗治疗，并建议行气管切开术。

•栓塞术后3天，脑室引流术后2天，在床旁局麻下行气管切开术。

➢栓塞术后第五日，脑室引流术后第三日

•重症监护，持续镇静、镇痛，持续亚低温治疗，经气管切开呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，刺痛右侧肢体定位，左侧肢体略屈曲，脑室引流三角区10ml、额角200ml。

•维持高灌注：入量4192ml，出量3700ml，目标血压140-160/80-100mmHg。

•血浆白蛋白28g/L，申请输注人血白蛋白。

•呼吸科行纤维支气管镜下吸痰及灌洗治疗。

➢栓塞术后第六日，脑室引流术后第四日

•重症监护，镇静、镇痛减量，持续亚低温治疗，经气管切开呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，右上肢遵嘱握手、伸指数，左侧肢体刺痛略屈曲，脑室引流三角区0ml、额角150ml。

•维持高灌注：入量4192ml，出量3700ml，目标血压140-160/80-100mmHg。

•呼吸科行纤维支气管镜下吸痰及灌洗治疗。

•腰椎穿刺测初压180mmH₂O，释放血性脑脊液40ml，测末压60mmH₂O。

•逐步降低呼吸机支持力度，间断脱机观察。

➢栓塞术后第七日，脑室引流术后第五日

•重症监护，镇静、镇痛减量，持续亚低温治疗，经气管切开呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，右上肢遵嘱握手、伸指数，左侧肢体刺痛略屈曲，脑室引流三角区0ml、额角320ml。

•维持高灌注：入量4792ml，出量3350ml，目标血压140-160/80-100mmHg。

•第2次灌洗液细菌培养回报：肺炎克雷伯杆菌，菌落较前减少。

•呼吸科行纤维支气管镜下吸痰及灌洗治疗。

•拔除三角区脑室引流管。

•腰椎穿刺测初压200mmH₂O，释放血性脑脊液35ml，测末压70mmH₂O。

•脱离呼吸机，外出复查颅脑、胸部CT检查示：脑水肿减轻，蛛网膜下腔及脑室出血减少，中线结构仍偏移；双肺感染及实变较前明显改善。

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➢栓塞术后第2周

•间断呼吸机支持后完全脱机，面罩吸氧5L/分，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，右上肢遵嘱握手、伸指数，左侧肢体刺痛略屈曲，右侧额角脑室引流管夹闭观察。

•消化道出血西米替丁抑酸治疗，输血纠正贫血。

•间断呼吸科行纤维支气管镜下吸痰及灌洗治疗。

•间断腰穿放血性脑脊液。

•拔除额角脑室引流管。

•腰椎穿刺测初压320mmH₂O，释放血性脑脊液40ml，测末压80mmH₂O。

•复查颅脑、胸部CT检查提示：出血明显吸收，脑水肿消退，双肺感染好转。

➢栓塞术后第3周

•意识转清，呼吸道痰液减少，自主咳痰，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射迟钝，右上肢肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力正常。

•间断腰椎穿刺测初压170mmH₂O，释放淡黄清亮脑脊液30ml，测末压70mmH₂O。

•复查颅脑、胸部CT检查提示：右侧出血吸收，脑水肿仍较明显，肺部感染明显好转。

➢栓塞术后第4周

•神志清醒，思维混乱，记忆力下降，自行行走，感左侧肢体乏力，双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。

•复查颅脑、胸部CT检查提示：脑室系统无扩大，双肺纹理较粗。

中长期随访

➢临床随访

➢术后半年

右侧颈内动脉正位造影

右侧颈内动脉侧位造影

右侧颈内动脉3D造影

术后半年颅脑CT

总结

•蛛网膜下腔出血较多，以右侧外侧裂为主，破入脑室系统，Hunt-Hess分级Ⅲ级，多考虑右侧大脑中动脉动脉瘤破裂，急诊造影备栓塞。

•治疗方式选择：造影证实大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂，形态不规则，有子囊，瘤体主要位于颞干，颞干起始段瘤样增粗，开颅夹闭可以清除血肿，但瘤夹完成血管塑性有一定难度，支架辅助栓塞相对容易，鼻饲双抗准备，术中备替罗非班。

•支架选择：血流导向装置可能更好，但破裂动脉瘤急诊手术没有密网支架，选择LVIS支架颞干成形辅助动脉瘤栓塞，在分叉部向顶干推密，形成穹窿样，以保护顶干。

•栓塞策略：微导管头端置于近端子囊处，优先保证子囊填塞，首先支架半释放，以小圈填塞子囊，如子囊填塞良好，微导管略回撤，以大圈尽可能送到远端，勾勒动脉瘤整体形态，如成篮良好，全部释放支架，如成篮不良，可能需要调整微导管。

•关于抗血小板：支架释放后静脉注射替罗非班6ml，并以5ml/小时速度持续泵注，必要时直接经导管动脉注射，术后维持24小时，与双抗重叠4小时。

•术后管理：送ICU重症监护，镇静镇痛，维持呼吸循环平稳，复查颅脑CT，及早腰椎穿刺，测脑脊液压力，释放血性脑脊液，脱水降颅压，尼莫地平、罂粟碱等防治脑血管痉挛。

•对于破裂动脉瘤，手术完成，才是治疗的开始。

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术者简介

孙峻峰

宝鸡市人民医院

●宝鸡市人民医院、延安大学医学院第五临床医学院神经外科副主任，脑血管病组组长，副主任医师、副教授。

●在北京三博脑科医院完成神经外科显微技术培训，在北京宣武医院神经介入研修学院完成神经介入培训。

●发表专业论文12篇，其中SCI论文1篇，参编专著1部，主持市局科研立项课题1项，获宝鸡市自然科学优秀成果三等奖2项。

●在重型颅脑损伤、重症脑出血的手术和综合救治上经验丰富，开展各种颅内肿瘤、脑血管病（脑动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑血管病）、脑积水、脊柱脊髓疾患手术治疗，特别是脑脊髓血管造影术、颅内动脉瘤栓塞术、颈动脉内膜切除术等。

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