病史简介
患者李女士，58岁，因“左侧颜面部阵发性不自主抽动4年”入院。
查体：神清语利，听力正常，左侧颜面部阵发性不自主抽动，范围包括左侧上下眼睑、左侧口角等区域，双侧额纹对称，伸舌居中，四肢活动自如。
辅助检查：左侧侧方扩散（LSR）可见异常。
核磁检查示：左侧椎动脉颅内段、左侧小脑前下动脉与同侧面听神经根部接触。
注：图中黄色箭头为面神经；红色箭头为椎动脉。
诊疗计划：完善术前化验检查无手术禁忌，行左侧乙状窦后入路面神经微血管减压术。
手术经过
手术时在耳后发际线内开一个3cm的微小切口，显微镜下找到压迫面神经的椎动脉血管，以显微剥离子将造成压迫的椎动脉血管与被压迫的面神经分离，中间垫以Teflon棉使椎动脉血管与面神经分隔开。
术中电生理监测显示放置Teflon棉后面神经侧方扩散消失，提示手术成功。随后再予以手术切口缝合。
术后
术后患者麻醉清醒后即见左侧颜面部阵发性不自主抽动完全缓解，术后患者面神经功能良好，无面瘫症状，听力正常，无其他不适，切口愈合良好后拆线，术后1周患者出院，随访至今患者面肌痉挛症状未再出现。
讨
论
面肌痉挛（HFS）是指以一侧面神经支配的肌肉不自主、不规则的阵发性收缩为临床特征的疾病，通常开始于单侧眼轮匝肌，并逐渐累及到同侧的其他面部肌肉，包括眶周、面部、口周的肌肉甚至颈阔肌。尽管大多数人在发病初始能够耐受面肌痉挛所带来的不适，但随着病程的增长，症状逐渐加重，影响患者的社交形象，降低患者的生活质量甚至引起功能性失明。
一般认为面肌痉挛的发生主要是由于责任血管接触、压迫面神经所致，常见的责任血管包括小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）和椎动脉（VA），因此可以通过手术解除压迫而得到缓解。术中牵开小脑绒球和脉络丛，可见面神经根部入脑干区（REZ）位于橄榄上窝上方，用面神经刺激器可确认压迫面神经的责任血管，使用剥离子将责任血管抬高，以便在REZ区获得足够的减压空间放置Teflon棉。
李女士的面肌痉挛是由左侧椎动脉压迫左侧面神经导致。椎动脉压迫导致的面肌痉挛往往是椎动脉及一支或者数支分支共同压迫面神经所致，包括小脑前下动脉、小脑后下动脉以及小脑前下、后下动脉的合干。本例病例中，左偏的椎动脉推挤小脑前下动脉压迫面神经引起患者面肌痉挛，减压术后患者面部抽搐出现了立竿见影的好转。
椎动脉是一根粗大的动脉血管，椎动脉及其分支动脉压迫引起的面肌痉挛，存在手术空间小、减压效果不充分等问题，手术较复杂和困难。目前处理椎动脉常用的方法为架桥法。
架桥法的概念如下图所示，在REZ区的上方游离出空间（a），分别将2块Teflon棉置于外展神经根出桥脑段的附近及小脑绒球的基底部作为桥墩，将一块矩形Teflon棉板置入双侧桥墩上做成一个桥梁（b），然后将部分矩形Teflon棉板旋转90度，将椎动脉血管抬起，与面神经安全分离（c），可防止血管张力导致Teflon板塌陷。（d为架桥失败示意图。Teflon桥未旋转，受到椎动脉的压力而弯曲塌陷，导致面神经根再次受压。）
术中电生理监测对于判断责任血管及减压是否充分具有重要参考价值。手术过程中，术者沿面神经分离探查，找到责任位点并进行分离时，LSR消失，而当恢复压迫血管位置时，LSR复现，证实该部位为责任血管压迫位点。随后，术者对该处血管神经压迫处进行完全减压，术中LSR消失且直至手术结束LSR均未复现证明减压充分达到手术效果。
术中电生理监测侧方扩散将作为判断是否对血管神经压迫进行完全减压的标准，为我们何时结束手术提供一个良好的参考。
专家简介
张祥 主任医师
沧州市中心医院
主任医师，硕士研究生导师，沧州市中心医院神经外五科主任
河北省医学会神经外科学分会功能学组委员
沧州市中心医院三叉神经痛、面肌痉挛专业组组长
主要研究方向为功能神经外科尤其是面肌痉挛微血管减压术，三叉神经痛的开颅与微创治疗，是沧州市最早开展球囊压迫三叉神经半月节（PBC）治疗三叉神经痛的专家，擅长颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉内膜剥脱等神经外科手术
刘旭光 医师
沧州市中心医院
医学硕士，沧州市中心医院三叉神经痛、面肌痉挛专业组成员
主要研究方向为功能神经外科尤其是面肌痉挛微血管减压术，三叉神经痛的开颅与微创治疗，三叉神经半月节球囊压迫术，擅长颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉内膜剥脱等神经外科手术
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