美国斯坦福大学卒中中心的Mark Bigder等总结曾行放射治疗的AVM患者再接受显微手术切除的经验体会，结果发表在2021年6月《J Neurosurg》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Bigder M, et al. J Neurosurg. 2021 Jun 11;136(1):185-196. doi: 10.3171/2020.9.JNS201538. Print 2022 Jan 1.】
目前，巨大复杂的脑动静脉畸形（AVM）已广泛采取多模式治疗。但并不意味显微手术切除、放射治疗和介入栓塞是等效的治疗方式。ARUBA试验强调治疗未破裂AVM的并发症较多，尤其是初次介入栓塞治疗者。因此，辨别各种治疗方式的优缺点尤为重要。既往研究表明，放射治疗对显微手术切除AVM患者预后具有积极作用。美国斯坦福大学卒中中心的Mark Bigder等总结曾行放射治疗的AVM患者再接受显微手术切除的经验体会，结果发表在2021年6月《J Neurosurg》在线。
该研究收集1990年至2019年间在斯坦福大学卒中中心治疗的1245例脑动静脉畸形患者数据。所有患者均由神经外科医师、放射介入医师和放射科医师组成的多学科团队进行分析。采用mRS评分评估患者术前、术后的临床状态，mRS评分0-1分为最优，2分为良好，3-5分为差，6分为死亡。最终随访时AVM闭塞，mRS评分较治疗前不变或改善为最佳结果。研究最终纳入95例AVM患者（含先前报道的33例）。47例既往有出血史，其中伴进行性神经功能障碍12例，癫痫发作8例，头痛8例。在无出血史的患者中，伴神经功能障碍19例，癫痫发作19例，头痛22例；偶然发现3例。SM分级I-II级者占16.6%，SM分级III级占31.5%，SM分级IV-V级占53.9%。放射治疗与初次显微手术的间隔时间0.5-11年。3例AVM在放射治疗后1年内手术，43例在1-3年内接受手术切除，49例在放疗后超过4年手术切除。95例患者共接受121例次显微手术。72例仅行1次显微手术，20例接受2次显微手术，3例接受3次显微手术。75例手术采用经皮质入路，10例经大脑外侧裂入路，10例半球间入路，11例枕下入路。最终79例AVM完全切除，15例部分切除。22例患者在放射治疗至手术间发生出血。手术后6例患者因残留AVM破裂出血死亡。15例影像学表现放射性坏死或出现临床症状。末次随访时mRS评分0-2分者71例，其中0-1分者49例。mRS评分3-5分者12例，mRS评分6分者6例。AVM组织病理学检查显示血管内皮细胞增生者61例，玻璃样变41例，伴有钙化19例。AVM部分血栓形成30例，完全血栓形成38例。血管壁坏死21例，脑组织坏死23例。
分析预后良好、AVM闭塞以及功能状态的预测因素发现，手术时患者平均年龄为32岁；基线mRS评分0-2分46例，基线mRS评分≥3分12例。27例有出血史。50%的患者SM分级高。56例（90.3%）接受血管内栓塞、放射治疗和显微手术切除联合治疗，6例（9.7%）在显微手术切除后接受放射治疗。38例患者初次采用介入栓塞治疗，19例放射治疗，5例显微手术切除。放射治疗到显微手术切除的平均时间间隔为3.97年（IQR 0-10年）。51例（83.6%）经末次手术达完全切除，其中40例在初次手术时达完全切除，9例在第2次手术时完全切除，2例在第3次手术时完全切除。6例患者在末次显微手术切除后进一步放射治疗，其中2例AVM完全闭塞。因此，AVM总闭塞率达87%。从初次治疗到影像学确诊治愈的平均时间间隔为7.3年（IQR 0.25-25.8年）。单因素分析表明，首次手术时患者年龄越大与完全闭塞率较高相关；而AVM体积越大、SM分级越高以及首次接受放射治疗与完全闭塞率较低相关。多因素回归分析提示，高龄（OR=1.087，p=0.009）和首次接受放射治疗（OR=0.175，p=0.029）仍有统计学意义。36例患者在治疗后获得最佳结果，而23例在末次随访时mRS评分下降，8例为未完全闭塞。3例随访数据不足。深静脉引流的AVM获得最佳结果的可能性较低（OR=0.24，p=0.04）。7例患者在手术后AVM闭塞前发生出血，14例在放射治疗后至显微手术切除前发生出血。33.9%患者在初次治疗与AVM闭塞之间发生出血。单因素分析提示，AVM位于深部（OR=10.571，p=0.042）和小脑（OR=18.5，p=0.029）是手术后发生出血的预测因子。在末次随访的mRS评分中，mRS评分为0-2分40例，mRS评分＞3分16例，数据丢失者7例。与基线mRS评分相比，末次随访时37例mRS评分稳定或较前改善，21例患者mRS评分下降≥1分。末次手术后平均随访时间为3.8年（IQR 0-19.75年）。单因素分析显示，SM分级V级（β=2.218，p=0.043）、深部（β=1.567，p=0.001）、病灶累及双侧大脑（β=3.938，p=0.014）、手术经侧裂入路（β=3.318，p=0.038）和手术后再出血（β=1.03，p=0.027）与末次随访时mRS评分更高相关。与初次栓塞治疗相比，接受放射治疗的患者（β=1.028，p=0.029）与末次随访时mRS评分更高相关。与接受一次手术者相比，接受两次手术的患者（β=1.231，p=0.028）在末次随访时mRS评分更高。多因素分析提示，与位于皮质的AVM相比，病灶位于深部（β=1.088，p=0.027）或小脑（β=2.38，p=0.027）在末次随访时的mRS评分更高。与单侧病变相比，病变累及双侧大脑者末次随访时mRS评分较高（β=3.298，p=0.024）。多因素分析显示，SM分级和治疗后出血对末次随访mRS评分的预测没有统计学意义。15例（16%）患者出现放射性坏死。其中5例质子束治疗，3例射波刀治疗，1例直线加速器治疗，1例氦离子治疗，1例直线加速器和伽玛刀治疗，1例射波刀和伽马刀治疗。该15例患者的最大放射治疗剂量为18-27.5Gy（平均22.9Gy）。目标体积范围为0.624-28.5cm³（平均16.8cm³）。
总之，该研究结果表明，除功能区小型AVM之外，放射治疗可作为巨大AVM在显微手术切除前的有效的辅助手段。放射治疗通常可缩小病灶体积、降低SM分级级别和改变病灶血管的病理状况，使其更易于手术治疗。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
