Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 局灶性皮质发育不良（FCD）是儿童局灶性药物难治性癫痫的常见病因。对于额叶FCD，由于手术入路困难且病变邻近功能皮质，手术切除往往受到限制。立体脑电图（sEEG）有助于确定可疑致痫灶（SOZ）的边界。然而，后续癫痫病灶切除手术通常采用外侧入路，这要求在切除前取出sEEG电极。对于部分病灶，颅底入路可提供一条直线微创路径，允许电极在切除过程中留在原位，既作为解剖标志，又可用于术中持续皮层脑电图（ECoG）监测。
● 患者为17岁男性，既往患有注意缺陷多动障碍（ADHD）。该患者有2年癫痫病史，此前一直服用拉考沙胺（每日两次，每次250mg）进行治疗，目前因需术前评估而就诊。此前他还曾短期试用左乙拉西坦（每日两次，每次1000mg），但癫痫发作并未得到控制。就诊时的神经系统检查未发现局灶性异常体征。据观察其学业成绩处于中等至中下水平，且未接受个性化教育计划（IEP）；此外，患者自述存在社交孤立情况。该患者癫痫每日发作数次，发作时表现为右侧头部强直、双侧手部阵挛，同时伴有发声自动症及言语中断，每次发作持续30秒。
● 头皮视频脑电图显示左侧颞叶慢波，且左侧额颞叶发作起始定位不明确。与之相反，脑部MRI显示左侧额极存在一处疑似Ⅱ型FCD的病变。该病变的特征为：额叶前部脑沟深处皮质模糊，且在轴位平面可见一条延伸至侧脑室的“穿膜征”（transmantle sign）（图1A、B）。PET显示，额极及眶额皮质内存在超出FLAIR所示病灶范围的代谢减低区（图1C）。fMRI进一步显示患者语言优势半球为左侧。由于头皮视频脑电图与神经影像学检查对SOZ的定位存在矛盾，医生为患者实施了左侧sEEG电极植入术。电极植入路径规划遵循标准流程，确保无预期血管损伤或电极间碰撞风险，且所有电极植入点均位于发际线后方。最终，在左侧额叶和颞叶内共植入10根电极（图2）。在电极植入后的8天监测期内，共记录到19次临床发作和亚临床发作，结果显示发作明确起源于FCD内部及邻近区域的电极（即F3a、F1c、F1a、F2a和F2c电极）。在通过sEEG明确致痫灶边界，并确认眶上锁孔入路可提供实现完全切除所需的暴露范围后，团队决定采用经眉弓入路实施左侧眶上锁孔开颅术。该入路可使此前植入的所有电极保持原位。
图1：A：术前MRI显示左侧额叶前部皮质存在局灶性FCD（箭头所示）。B：术前FLAIR MR显示左侧额叶前部脑沟底部至脑室边缘有轻度高信号影延伸（箭头所示），符合FCD伴相关跨皮层征的表现。C：术前PET显示额极及眶额皮质内存在代谢减低区，且范围略超出FLAIR所示病灶边界（箭头所示）。D：术后MRI，显示此前所见的FCD已完全切除。E：术后FLAIR MR显示FCD已完全切除。
图2：sEEG电极放置示意图。共植入10根sEEG电极，重点覆盖左侧额叶和颞叶区域。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备与定位：患者取仰卧位，头部固定于MRI兼容的Mayfield头架上。随后对影像引导神经导航系统进行注册与确认，确保定位精度。为应对可能出现的额窦损伤，术前规划在左侧腹部做一个2厘米横切口，用于获取脂肪移植物备用。接着连接此前植入的电极，以开展术中持续ECoG监测。
2.切口与暴露：沿眉弓做切口，切口起点位于眶上切迹内侧，向外侧延伸4厘米至颞上线（图3A）。通过钝性分离直至抵达骨膜，将骨膜牵开以暴露眶缘（图3B）；随后将颞肌从颞上线向后外侧牵开，显露锁孔区域。
3.开颅与额窦处理：借助影像导航系统规划开颅范围，规划完成后实施锁孔开颅术：上方骨切口使用颅骨钻制作，下方骨切口则采用超声骨刀处理（图3C）。术中出现部分额窦损伤，后续对损伤区域进行了颅腔化处理（图3D）。
图3：手术入路与操作步骤。A：沿眉弓做切口，切口始于眶上切迹内侧，向外侧延伸至距颞上线1厘米处。B：在眶缘处做骨膜切口。C：制作锁孔状骨孔。D：抬起颅骨骨瓣。E：通过手术显微镜观察手术视野。F：向内侧和后方方向切除FCD病灶。G：利用已植入的sEEG电极进行术中导航，切除记录到棘波信号的sEEG电极周围的病变组织。H：最终切除腔的视野图像。
4.硬脑膜切开与电极连接：切开硬脑膜，并将其向下牵开（图3E）。术中ECoG监测采用1×4触点皮质条与sEEG电极持续监测相结合的方式进行。
5.病灶切除与电极引导：在FCD的皮质表层（F1c电极处）、跨脑室尾（F2a电极处）及FCD内部脑沟深处（F3a电极处）观察到频繁的发作间期棘波；而尽管皮质条覆盖了内侧额叶、眶额皮质及额极表面，却未记录到明显异常电活动（图4A）。手术显微镜下开始病灶切除术（图3F），当手术向内侧和后方推进时，显露F1c电极。根据此前sEEG监测结果，切除该电极前6个触点周围的病变组织，并将跨皮层尾向后切除至室管膜边缘。之后继续切除剩余病灶，显露另外两根位于病灶内的电极（F3a和F1a），并切除其周围病变组织（图3G、H）。
6.术中验证与关颅：将1×4触点皮质条直接置于切除腔内，再次进行ECoG监测。结果显示，此前观察到的发作间期棘波完全消失，提示病灶已实现大体全切除（图4B）。据此，采用水密缝合方式关闭硬脑膜；切取腹部脂肪移植物，填充此前已行颅腔化处理的额窦损伤区域。随后固定颅骨骨瓣，进行临时关颅；在术中MRI确认病灶大体全切除（图1D、E）前，移除所有残留的电极、螺栓及骨性基准点。确认切除效果后，按标准流程关闭手术切口。
图4：A：术前ECoG记录图，数据分别来自sEEG电极（黑色曲线）和置于眶额皮质表面的皮质条（蓝色曲线）。结果显示，病变区域的sEEG电极记录到频繁棘波，主要来源于FCD表层（F1c电极触点）、跨脑室尾（F2a电极触点）及脑沟深处（F3a电极触点）；而在FCD前方、下方及内侧的皮质表面，未观察到癫痫样电活动。B：术后ECoG记录图，数据来自sEEG电极和置于切除腔上内侧部的皮质条。结果显示，此前在目标区域sEEG电极上观察到的棘波（黑色曲线）已完全消失；皮质条（蓝色曲线）记录到的皮质电活动振幅降低。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 患者于术后第1天出院，未出现并发症。由于术中大部分可疑病变组织已通过吸引器移除，可供分析的组织样本有限，最终未发现明确的组织病理学异常，但结合前文所述的典型影像学特征，术者团队仍认为该病变极可能为Ⅱ型FCD。
● 术后1年随访显示，患者持续无癫痫发作，拉考沙胺剂量已从每日两次、每次250mg减至每日两次、每次200mg。患者及其家属反馈，术后患者的情绪、行动力、情感状态及学业表现均有显著改善：术后7个月内，其学业成绩从之前的中等至中下水平大幅提升至接近满分；患者随后成功考入大学。此外，患者性格变得更加外向，与同伴的社交互动增多，且主动减重50磅（约22.7公斤）。
图5：A：术后即刻的切口外观照片B：术后5个月的切口外观照片。
综上，本文介绍了通过经眉弓入路的微创眶上锁孔开颅术，实现对额叶前部病灶完全切除的案例。对于病灶位于相似解剖区域（如额极、眶额区）的患者，该入路应作为重点考虑方案，其独特优势在于，能在开放性手术中让sEEG电极保持原位，即便与传统入路相比暴露范围更小，仍可通过电极提供的解剖定位信息和电生理数据，为病灶完全切除提供支持。
REF：Ravi K, Huang Y, Fariyike OA, et al. Supraorbital craniotomy for focal frontal epilepsy via eyebrow incision and guided by in situ stereo-EEG electrodes: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(18):CASE25428. doi:10.3171/CASE25428
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