本文源自公众号：神经病学思辨

疼痛性癫痫发作是一种罕见的现象，经典分类为头部，腹部或单侧(躯干或肢体) ，主要见于局灶性发作性癫痫发作。发作后头痛在癫痫患者(PWE)中很常见，而真正的原发性癫痫性头痛(IEH)是短暂的，阵发性的，并且在癫痫发作终止时停止，特别是在癫痫发作时伴发的神经症状中孤立出现似乎很少遇到。据报道，任何类型的癫痫发作性疼痛的患病率占 PWE 总数的0.2% 到2.8% 之间，其中局灶性癫痫综合征患者的患病率接近4.1%。

疼痛具有发作性的特征包括：相对短暂、突然和阵发性，意识模糊或丧失、阵挛活动和脑电图（EEG）异常。对抗癫痫药（AED）治疗的反应可能是一个有助于诊断特征，但不是特异性的。

疼痛性癫痫发作在诊断方面可能一个挑战，因为它可能单独发生，没有伴随其他临床表现。此外，疼痛可能会引起情绪反应，导致发声或叫喊。更复杂的是，保持意识清醒的局灶性感觉发作可能很少或根本没有脑电图相关表现。这些特征可能会导致错误或延迟诊断。因此，熟悉疼痛性癫痫发作这个临床实体有助于提供适当的医疗帮助。

疼痛性癫痫发作的三种亚型的主要特征总结如下：

a，发作性癫痫性头痛可能为偏头痛样、紧张型，或神经样痛；更多见于具有脑后部癫病灶的描述，但也见于全身放电病例。发作可能伴有皮质播散性抑制。

b，体感疼痛，躯体疼痛性癫痫发作(PSS)可能表现为灼烧感、刺痛感、瘙痒感，发作时通常涉及顶盖或岛叶区域，但也有起始自顶叶和颞叶区域的发作被描述过。

c，腹痛，腹痛型癫痫，表现有呃逆、恶心、呕吐、腹泻，腹部锐痛或内脏绞痛最常描述源于颞部和顶叶病灶。杏仁体或岛叶也有可能。

一，发作性癫痫性头痛

头痛通常被视为与癫痫相关的症状，在发病逻辑上分为发作前、发作时、发作后或发作间期。然而，这些类型癫痫发作相关头痛的患病率在文献中难以确定，这可能是由于研究病例的病因、临床特征、脑电图表现和术语不一致所造成。2018年版的国际头痛疾病分类(ICDH-3)将与癫痫相关的头痛认定为偏头痛先兆引发的癫痫，也称为偏头痛性癫痫(migralepsy)。属于特发性癫痫样头痛（Idiopathic Epileptiform Headaches, IEH），是指偏头痛病人先兆期间或发作后1小时内发生的局灶性癫痫发作。头痛可以在发作后不久后缓解，也可以是发作后头痛。这种情况很少见，文献中只报道了少数病例。目前没有证据表明无先兆偏头痛会有这种痫样发作。

偏头痛性癫痫(migralepsy)相关的多中心回顾性研究，4600名儿童癫痫发现只有16例。在没有并发脑电图异常的情况下，很难确定偏头痛先兆症状是否是癫痫发作的早期表现，也很难确定偏头痛表现是否实际上就是偏头痛性癫痫发作。

关于特发性癫痫样头痛（IEH），ICHD-3建议头痛应该和癫痫发作同时发作和/或癫痫发作停止时结束。IEH也包含被描述为偏头痛癫痫的变异表现，其持续时间通常较短，符合癫痫发作的特征。偏头痛癫痫持续状态在极少数病例报告中有所描述。癫痫发作病史或神经影像学上局灶性病变，促使人们对于这些独特的病例要求进行脑电图检查。

ICDH-3对癫痫发作相关头痛的分类：

1，偏头痛先兆诱发的癫痫发作：偏头痛伴先兆发作后≤1小时内出现局灶性抽搐（ICHD-3 代码：1.4.4）

2，癫痫发作性头痛：与局灶性癫痫发作同时发生并且与发作性放电同侧或以癫痫发作停止结束（ICHD-3 代码：7.6.1）

3，发作后头痛：发生在癫痫发作前≤3小时且持续时间≤3天（ICHD-3 代码：7.62）

癫痫相关性头痛最常见的类型是发作后头痛。根据确定方法和诊断标准，文献报告的癫痫患者发作后头痛患病率在10% 至50% 之间。在100例难治性癫痫患者的标准化访谈中，47% 的患者自我报告主要是发作后头痛。11% 的患者报告发作前头痛（发作前一天发生）。此系列研究中的癫痫发作前、后头痛被认为对颞叶癫痫的发作病灶具有一定的侧化定位价值，但对其他类型的癫痫发作则没有此定位意义。

另一项对110名癫痫患者的研究表明，43%的人报告头痛与癫痫发作有关，其中大多数是发作后头痛。只有3名患者同时患有发作前和发作后头痛，只有一名患者单独患有发作前头痛。总体而言，最常见的头痛类型是发作后偏头痛和紧张性头痛，每种头痛约占可分类类型的三分之一。在388名癫痫患者的回顾性队列研究中，发作前24小时的发作前头痛占癫痫患者的6.7% ，发作性头痛仅占0.8% ，发作后头痛占19.1%。

在活动性癫痫发作期间，特发性癫痫样头痛作为主要特征或唯一表现似乎是一种罕见的现象，占癫痫患者的3-5% 或更少。一项对接近4800名入住癫痫监护单元(EMU)的患者的脑电图记录的回顾性分析显示，只有5名患者在癫痫发作期间出现头痛。这些症状被描述为紧张型或偏头痛性质，并随着癫痫发作的停止而立即终止。

特发性癫痫样头痛（IEH）也可以表现为其他头痛类型。同样，一项对831例EMU 中的癫痫患者的回顾性研究显示，只有6例患者出现头痛，占0.7%。Cianchetti 等人在2017年的一篇综述中发现，自1971年以来，文献中仅有32例特发性癫痫样头痛（IEH）被定义为同时发生癫痫放电引起的头痛，孤立发生或在其他癫痫症状之前。一半的患者描述了伴随的症状，包括恐惧症、恶心、脸色苍白、说话困难、情绪激动、烦躁不安。还报告了视觉症状。在这篇综述中，疼痛的部位在癫痫发作方面似乎没有很好的定位价值，尽管ICHD-3委员会认为这是一个有用的诊断特征。

1.1发作性癫痫性头痛的病理生理

偏头痛和癫痫之间似乎存在双向关系。虽然癫痫患者经常感到头痛，但是在偏头痛患者中发生癫痫的频率至少是普通人群的2.4倍。据推测，癫痫发作后头痛的病理生理学与偏头痛有关，因为患者往往具有临床特征，如畏光，恐音或呕吐。已知偏头痛和癫痫发作表现出类似的病理生理现象重叠。研究表明，在这两种情况下，对疼痛敏感的软脑膜动脉的脑血流量都有所增加，这是由于周围血管阻力降低导致的自我调节受到破坏。早期的研究者在癫痫发作期间观察了围手术期暴露的大脑皮层，注意到涉及癫痫灶的大软脑膜静脉有发作性血管舒张，故而得出结论: 癫痫性头痛的主要机制是大血管和硬脑膜的局部血管舒张，进而刺激三叉神经血管系统(TVS)和感觉疼痛通路。实际上，当EEG和fMRI同时记录时，可以观察到与发作间期癫样电活动相关的区域血流变化模式。发作期单光子发射计算机断层扫描或正电子发射断层扫描也可以看到癫痫发作部位血流和代谢的瞬时增加。然而，有研究发现在对长期癫痫发作患者的观察中，癫样电活动的位置往往出现的反而是代谢降低的表现。

偏头痛和癫痫发作的共同病理生理学的主要假设是皮质神经元兴奋性的阵发性波动。在癫痫中，一组神经元的慢性高兴奋性间歇性地转变为更多细胞群的超同步放电，影响离子膜通透性进而导致癫痫发作。偏头痛与皮质扩散性抑制（CSD）有关，CSD是一种缓慢传播的神经去极化和短暂的过度兴奋波，在此期间经常观察到先兆，然后通常是持续数分钟的神经元抑制，脑血流量短暂增加，随后灌注量持续减少。CSD 激活三叉神经血管系统(TVS)和随后的炎症分子级联反应，导致疼痛。如果这两个过程重叠，那么癫痫发作和偏头痛可以同时发生，或者在短时间内相继发生。

皮质扩散性抑制CSD可能是通过激活突触前电压门控的钙通道启动的，与皮质锥体细胞突触释放谷氨酸的细胞内钙和细胞外钾增加有关。锥体神经元上的N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）反过来被激活，随后是更长时间的神经元抑制。与癫痫发作相比，触发CSD相关去极化过程的阈值可能更低，因此，癫痫活动导致围发作期偏头痛的可能性比偏头痛性癫痫发作的可能性更大。

   癫痫和偏头痛都有遗传易感性。例如，家族性偏瘫性偏头痛(FHM)是以常染色体显性遗传方式遗传的。三种 FHM 基因 CACNA1，ATP1A2或 SCN1A 中的任何一种突变都可能通过改变离子通道功能和神经元膜兴奋性而导致癫痫发作。SCN1A 基因的突变与婴儿和成人的癫痫有关，说明了偏头痛和癫痫之间的遗传联系。在癫痫表型/基因组项目队列中，发现一级亲属中如有2人以上具有同类病史的癫痫患者，其伴有偏头痛的风险增加了两倍。

1.2发作性癫痫性头痛的定位

EEG可以考虑用于病因未能明确的长期顽固性头痛的患者，特别是发生在癫痫患者或疑似癫痫的患者中。视频脑电图可能对诊断至关重要，但除了实时监测特发性癫痫头痛（IEH）发生的痫样信号外，相关脑电异常模式可能不具有特异性。孤立性IEH也可能在没有明显异常脑电图的情况下发生。脑电图表现的描述包括脑颞枕部11-12Hz的活动和棘波，枕部区域的θ活动与尖波混合，双侧连续棘波和慢波电活动爆发，以及全面性电活动爆发。

一些作者提出，尽管观察到这类癫痫发作局限于颞叶，额叶和顶叶，但涉及枕部区域的痫样发作更有可能激活头痛。一项基于临床症状、脑电图和神经影像学的研究比较了109例枕叶或脑颞叶癫痫症发作后头痛患者，发现62% 的枕叶癫痫患者和23% 的脑颞叶癫痫症患者发生发作后头痛。与其他癫痫类型相比，全身性抽搐似乎更常与发作后头痛相关。儿童可能会更频繁经历癫痫发作相关的头痛，这可能反映了儿童比成年人更多的自主神经症状或对头痛的易感性。

有研究观察到儿童癫痫与枕部发作和偏头痛之间的有关联性。如很少见的Gastaut型儿童枕叶癫痫，通常发生在生命的头十年。癫痫发作始于视觉症状、如闪光，暗点还有其他视幻觉、以及眼球偏斜、发作性失明，涉及到意识和局部运动活动受损。值得注意的是，这类癫痫发作后，发作性偏头痛，眼眶痛很常见。还有Panayiotopoulos综合征（也称为伴有枕叶放电的早发性儿童自限性癫痫。）在脑电图上也发现主要在枕部有棘波电活动。然而，在临床上，患者更常出现自主神经症状，如恶心、呕吐、嗜睡和晕厥。抽搐发作少见，但会发生意识变化和发作后偏头痛。

尽管特发性癫痫样头痛（IEH）大多数病例是由于局灶性脑部病理引起的，临床上要保持警觉性，对于可疑患者应进行相应的深入探究。它们似乎对任何年龄组和性别都有影响。

1.3发作性癫痫性头痛的治疗

治疗计划应该考虑到，由于偏头痛和癫痫发作都有类似的 CSD 的病理生理学机制，使用抗癫痫药物（AED）可以有益于头痛，因为许多AED的作用机制是通过调节离子通道或γ-氨基丁酸活性。托吡酯和丙戊酸已被美国神经学会和美国头痛学会批准为预防偏头痛的AED。因此，这些是癫痫和偏头痛患者的首选AED。其他抗癫痫药如唑尼沙胺，卡马西平，奥卡西平和加巴喷丁也可以被认为有预防各种类型头痛的作用。曲普坦和麦角在治疗发作后偏头痛患者方面显示出一定的效果。目前，成功的癫痫手术或可植入调控装置对减少癫痫发作可能是有益的，但对于癫痫发作期头痛

二，躯体疼痛性癫痫发作 (PSS)

躯体疼痛性癫痫发作 (PSS) 发作很少见，据估计，在癫痫加护病房EMU里的难治性局灶性癫痫患者中，躯体疼痛性癫痫发作发生率约为0.2%至0.6%，在专门涉及体感发作的癫痫病例中，发生率为1.5%。对EMU调查的5133名患者进行的一项大型回顾性审查发现，只有10名患者有癫痫发作性体感疼痛的记录。一项对4736例癫痫患者的类似回顾性综述，仅确定 4 例主要为肢体局部发作性疼痛的患者，发病可发生在任何年龄段。

与PSS相关的特定感觉被描述为燃烧、刺伤、刀状、刺痛、悸动或肌肉撕裂，疼痛可能非常剧烈，甚至龇牙咧嘴、尖叫或哭喊。这些感觉通常涉及特定的身体部位，如四肢，但可能被感知为节段性的。通常发生在皮质癫痫发作病灶的对侧，但较少出现在在同侧或双侧。零星的报告描述了EEG验证的病例，这些病例有不寻常的PSS表现，如发作性疼痛、生殖器疼痛、面部疼痛、咽部疼痛和舌痛。伴随症状可能包括感觉过敏、环境温度感觉异常、躯体扭曲活动的感知性错觉。值得注意的是，疼痛也可能出现在局部肌肉收缩的反应中，这可能与严重的肌肉痉挛有关，应该与疼痛性体感癫痫区分开来。

2.1躯体疼痛性癫痫发作定位

PSS中涉及的网络或“矩阵”可能涉及初级感觉皮层（SI）、顶-颞第二感觉区（SII）、岛叶、扣带回（CG）和外侧丘脑。其他区域可能与杏仁核、内侧额顶叶次级感觉区（SSMA）、运动皮层和后顶皮层有关。网络的广泛性可能反映了与疼痛感知相关的各种神经功能，包括感觉、注意力、情绪、记忆、运动和自主成分。

大多数PSS报告都是基于小样本病例，通常有证据表明癫痫发作的定位基于非侵入性成像，如 PET、SPECT 或 MRI 和头皮脑电图数据等。已经描述了一些 PSS 病例，使用的是各种用于手术切除的技术并进行颅内验证的脑电图记录，包括硬膜下网格或皮质表面上的条状电极或颅内深度电极植入，即立体脑电图 (SEEG)。通过尽可能地接近感兴趣的皮质区域进行记录，但这些选择性区域仍然存在解剖学限制的困难。切除致痫区并消除症状被认为是金标准。

一些 PSS 病例已经在假定的顶叶癫痫的背景下被描述。一项对 604 例局灶性癫痫连续病例的病例综述发现，6 名患者出现疼痛的体感先兆，通过头皮脑电图和神经影像学感觉来自顶叶或颞叶区域。这些病例中至少有一些可能包括岛盖-岛叶癫痫发作或扩散，这很难通过常规表面脑电图来区分。推测顶-颞第二感觉区SII区域与暂时性疼痛感知发作有关联。另一系列更具体研究认为与顶叶SI区域。Montavont 等通过将解剖学上观察到发作性放电表现或传播与相应的临床症状相关联，他们提出了一个令人信服的论点，即PSS更有可能是由岛叶皮层（包括SII）的受累引起的，而不是由SI引起的。利用电刺激映射 （Electrical Stimulation Mapping）进行的皮质标测研究似乎证明，SI、SSMA或CG不会产生疼痛。

上述临床研究的观察认为，体感疼痛发作很可能是由于岛叶和SII顶叶的受累，而不是来自顶叶区域，但这并不一定意味着癫痫发作起源于这些部位或直接的解剖损伤，也可能会是从其他区域的痫样电活动沿着疼痛网络传播到这些区域，扩散并激活疼痛感知。这也就解释了基于神经成像或利用其他方法（如非侵入性脑电图、颅内电极记录和功能性神经成像研究）所提供数据，应用于PSS解剖定位时会存在变异。

2.2躯体疼痛性癫痫发作治疗

在难治性癫痫病例中，已经有成功岛盖 -岛叶癫痫手术治疗的报道，尽管这个区域在技术上难以通过手术接近和进行侵入性研究。岛盖 -岛叶周围区域血管丰富，同时被功能性的皮质包绕。在一系列癫痫手术文献中，25名患者中有20名（80%）免于致残性癫痫发作。大多数切除皮层位于邻近脑叶，术后神经并发症的发生率相对较高，为 76%, 包括轻度至中度的对侧麻痹和语言障碍 (在优势半球切除术中), 其中 2 例患者出现明显的对侧温度觉和疼痛感觉的改变。然而，大多数术后缺陷是早期的、暂时的，很少是长期的。还有在立体定向脑电图（SEEG）时，通过植入深度电极进行了射频热凝治疗，也有使用了激光间质热疗（LITT）的报道。

三，腹痛作为癫痫症状

癫痫发作期间的腹痛很少见，一项研究报告称，在三级癫痫中心评估的4736的癫痫病人中，只有2名患者出现发作性腹痛。尽管许多癫痫患者可能会提到其他腹部感觉（如上腹胀）作为癫痫发作的表现，但真正的腹痛并不常见。发作时，这些症状通常持续不到10分钟，有时会连续多次发作（丛集性发作）。患者经常描述有阵发性地尖锐刺痛或绞痛。

腹痛通常是腹型癫痫的一部分，是局灶性自主神经性癫痫发作（Focal autonomic seizures）的一种特殊类型。这种疾病可能伴有非特异性腹部症状的阵发性发作，并有确定相应的脑电图异常，以及使用抗癫痫药AEDs 的有效结果。一项综述对36例腹部癫痫病例进行了研究，发现腹部癫痫最常见的症状是腹痛、恶心、呕吐、嗜睡和阵发性意识模糊。

3.1腹型癫痫定位

腹部癫痫最常见发作间期头皮脑电图异常，单边或双侧颞叶癫痫样电活动。病例报告显示发作性异常局限于颞叶，虽然尚未完全了解，但有观点认为颞叶的神经兴奋可能涉及杏仁核，杏仁核通过迷走神经的运动背核传递到胃肠道。不太常见的是，也有顶叶癫痫病灶的文献记录。基于上文描述体感疼痛性癫痫发作与腹部不适发作的原因类似，

其他类型癫痫发作也可伴有发作性的上腹感觉异常要注意鉴别。如在内侧颞叶癫痫（MTLE）中也非常常见，以前称为Panayiotopoulos综合征或早发性良性枕叶癫痫，现在称为“自主性癫痫自限性癫痫（SeLEAS）”是一种常见的儿童早期起病的局灶性,自限性,癫痫综合征,成人罕见。由于腹部疼痛发作常常酷似颞叶或额顶叶癫痫，故而认为岛叶和胼胝体也应被视为是这些感觉的可能来源。在已发表的关于岛叶电刺激映射的大规模研究中，在几个岛叶区域刺激同时观察到相对应的腹部沉重和收缩感的临床表现。

3.2腹型癫痫治疗

患有腹痛和非特异性腹绞痛的患者，特别是在发作期间或之后出现意识模糊等其他神经症状的患者，应在排除其他常见病因后进行腹部癫痫检查，以便继续治疗。在开发第二代AED之前的研究表明，苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、丙戊酸和苯妥英对治疗腹部癫痫和疼痛有效。2012年一项针对儿科人群腹部癫痫的研究发现，92%的儿童对奥卡西平的使用反应良好。腹痛型癫痫药物治疗效果大都较好，关于特定于腹部癫痫病情的手术治疗的报告很少。有个案报告通过杏仁核 - 海马切除术治疗的腹部疼痛性癫痫发作。近年有文章提出迷走神经刺激对腹痛癫痫治疗也有作用。

小结

疼痛作为癫痫发作的表现特征是一种引人注目但不常见的诊断实体。身体感觉疼痛性癫痫的皮层定位为与疼痛处理相关的皮质网络研究提供了有意义的启示。同时与癫痫发作相关的头痛也揭示了这两个实体之间存在一些重叠的生理机制。除了发病机制需要进一步阐明，临床诊断也具有挑战性，当疼痛症状与癫痫发作的其他神经症状分开出现时，患者可能会被延迟正确评估和治疗。尽管局灶性感觉癫痫发作时意识保持清醒，头皮记录脑电图缺乏明显的特异性。但视频脑电图监测还是被认为是诊断评估的金标准。一些提示癫痫发作的临床特征，可能有利于疼痛性癫痫发作的诊断，如神经影像学存在病变、刻板的发作表现和对AED治疗有效等应加以注意。

参考文献

1，Sean T. Hwang，et al .Painful Seizures: a Review of Epileptic Ictal Pain.Current Pain and Headache Reports(2019) 23: 83

2，腹型癫痫新认识