本文源自公众号:神经病学思辨
睡眠障碍是多种精神障碍的常见症状,而失眠则是其中最常见的睡眠障碍形式。并且被认为是判断精神疾病的一个重要特征。
相关研究指出,40%~92%的失眠症状由精神疾病引发。 DSM-5中,重性抑郁障碍(MDD)及广泛性焦虑障碍(GAD)的诊断标准均包含睡眠紊乱。中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识指出失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别,且危害更严重,需要积极处理。
由于失眠等躯体症状更容易被关注,大多数失眠者经常会过分关注自己的睡眠紊乱,否认存在情绪问题。同时日常生活中,民众普遍对精神心理问题存在病耻感,患者往往以失眠的主诉求医。因此临床医生诊疗时需要充分了解失眠与焦虑抑郁的相互关系,以利于失眠问题的有效诊断治疗。
失眠和抑郁、焦虑三者之间的关系错综复杂。抑郁、焦虑和失眠呈双相影响的关系,长期失眠的患者常存在有不同程度的抑郁、焦虑情绪。反之抑郁及焦虑患者报告失眠的比例也显著高于非失眠群体。一项社区人群的调查研究表明,80.0%的抑郁障碍患者有失眠症状,失眠伴焦虑的患者占20%~30%。27.7%的抑郁障碍患者在失眠的同时共病睡眠增加。抑郁障碍患者睡眠问题是仅次于心境低落的第二大常见症状。
有研究显示,失眠的个体罹患抑郁和焦虑的风险分别为对照人群的3.5倍和2.3倍。睡眠异常还可降低患者对心理治疗的应答水平,并在抑郁缓解期间持续存在,升高了抑郁复发的风险。
另有研究指出,缓解的抑郁患者中,超过90%残留至少一种抑郁相关的症状,而最常见的残留症状正是睡眠紊乱(72%)。在睡眠中间阶段失眠(早醒)相当常见,占残留症状者的55%。缓解的抑郁患者最常见的三个残留症状分别为认知问题、精力下降及睡眠问题(平均残留两种症状)。残留症状可升高抑郁患者的复发风险,这也提醒注意改善此类症状的必要性。
不幸的是,临床上往往很难判断失眠与焦虑抑郁(症状或障碍)之间的因果关系。但可以肯定,三者共存时将会产生额外的不良影响,心身交互严重损害健康和生活质量,因此需要更加积极的干预。但在临床的现实情况是医务人员对失眠与焦虑抑郁(症状或障碍)之间关系的认识仍显不足,尤其在综合性医院里更显短板,医务人员经常不问缘由,对失眠患者简单安眠药了事,并长年使用,导致安眠药依赖的问题突出。
无论是失眠还是抑郁或焦虑,既与生物学因素有关,又与人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理、社会因素有关。
抑郁、焦虑和失眠同时出现可能与共同的神经生物学基础有关。研究表明,这三种症状与神经递质的不平衡有关,如血清素、多巴胺和去甲肾上腺素等。这些神经递质在调节情绪、压力反应和睡眠等方面发挥着重要作用。当这些神经递质的平衡受到干扰时,人们可能同时出现抑郁、焦虑和失眠的症状。抑郁障碍和焦虑障碍患者在失眠表现上略有不同,抑郁障碍患者的失眠多表现为早醒;而焦虑障碍患者的失眠,则多表现为入睡困难和睡眠维持障碍。多导睡眠监测的研究发现抑郁是通过多种机制影响睡眠结构:1、抑郁影响睡眠效能,延长入睡潜伏期,增加夜间觉醒时间(包括觉醒次数及时长)。2、抑郁可导致慢波睡眠(3期和4期)减少,并影响REM睡眠,包括REM潜伏期缩短、第一个REM期的延长及眼动数量的增加等。
普通人群 焦虑障碍的患病率在7%~14%之间,主要包括广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、特定恐怖障碍、强迫障碍以及创伤后应激障碍等。然而,焦虑障碍患者以精神焦虑为主要表现的占少数 ( <25%),更多的是以躯体不适为主诉,其中失眠是最常见的表现,约1/3的焦虑障碍患者以失眠为主要症状。失眠也是焦虑障碍最突出的前驱症状,它可以让焦虑障碍发生风险增加17倍。与非焦虑性失眠相比,焦虑性失眠患者的睡眠效率、睡眠总时间和慢波睡眠百分比均显著减少。对广泛性焦虑患者的睡眠结构进行分析,发现患者睡眠紊乱的基本特 征是入睡困难、觉醒次数增多、深睡眠减少、早醒、睡眠时间短、睡眠效率降低。多导睡眠监测通常可以发现焦虑障碍患者的睡眠特征性的表现为睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多、睡眠效率下降、总睡眠时间减少、快速眼球运动(rapid eyes movement, REM)睡眠比例降低、REM时间和周期减少、NREM的1期睡眠显著增多、3期睡眠减少等。
Spielman等于1986年提出了失眠的3P模型,假设三个因素与慢性失眠的发展有关:
1,容易产生失眠的易感因素(前置因素,Predisposing Factor)、
2,引起失眠发作的诱发因素(Precipitating Factor)
3,维持长期失眠的持续因素(Perpetuating Factor);
该模型认为,个体的失眠易感性和先天倾向(如高度觉醒或易焦虑),容易产生失眠的特质,如容易焦虑、敏感的个性,或是具有完美主义或控制欲比较重的特性。具有这些个性的人,在平时其清醒系统就处于较易激发的状态。一般情况下还不足以引起失眠,但是这些易感因素可以使个体接近失眠阈值,以至于睡眠稍微受到干扰就可导致失眠。遇到诱发因素(如工作压力、人际冲突、离婚、失业、丧亲,或严重的疾病、工作晋升、孩子出生等),太过焦虑、紧张、兴奋,都会触发清醒系统,导致急性失眠。而负性想法和非正确的应对行为(如白天对失眠的预期焦虑以及第二天晚上为睡眠而产生的苦恼和恐惧)会产生条件性唤醒,在经历了多个夜晚的睡眠不足后,使睡眠的可能性更低(即使是解决了最初触发失眠的事件),这种恶性循环将使失眠永久化并维持至慢性失眠。
抑郁焦虑伴失眠的治疗
成功治疗失眠有助于改善抑郁焦虑患者的总体转归。失眠应作为治疗抑郁焦虑时的一个主要靶向症状,若未给予充分干预,则可能拖抗抑郁治疗的后腿。 合适的药物不仅可以治疗心境症状,也可改善睡眠。一些抗抑郁药对睡眠症状的改善较佳,如曲唑酮、米氮平及TCAs,以及新型抗抑郁药,如维拉唑酮和沃替西汀。这些药物具有一些有利于睡眠的作用机制,如抗H1、5-HT及α1受体等。
除抗抑郁药外,必要的联合治疗也有助于改善抑郁焦虑患者的失眠。临床相关研究显示,抑郁症和焦虑症是两个独立的病症,但是抑郁症患者往往会伴有焦虑症,且两种病症同时病发的几率高达 59%,抑郁症和焦虑症合并病发,会加重患者的病情程度,影响药物治疗效果,延长患病时间,增加患者的自残的风险。目前临床上对于抑郁症伴焦虑的发病因素尚不明确,多认为与 5- 羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)降低存在一定的关系。
两种疾病合并会增加对患者的影响,因此需要及时采取相关有效措施,控制患者的病情发展,改善患者的临床症状,减轻疾病对患者的影响。若在治疗中仅针对抑郁症进行治疗,而忽略焦虑症,不仅疗效差,且预后效果不佳。故如何高效治疗抑郁症伴焦虑已成为精神科的重要研究课题,有研究建议采用枸橼酸坦度螺酮联合草酸艾司西酞普兰治疗,这两种药均属于抗抑郁类药物,具有较强的抗抑郁和抗焦虑的作用,可改善患者的临床症状,达到治疗的目的。
由于苯二氮卓类(BZD)药物的不良反应,目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)已成为临床一线抗焦虑药物。焦虑性失眠治疗的药物选择范围相对狭窄,具有镇静作用的SSRI/SNRI是治疗焦虑性失眠的首选药物,SSRI/SNRI与催眠药短期联合使用是目前焦虑性失眠的常用治疗方案。
总之,顽固性的失眠,往往都具有慢性、复发性或持续性倾向,遇到这类患者一定要进行抑郁、焦虑病症的筛查,同样对于抑郁、焦虑患者的睡眠情况也必须进行评估及监测。针对失眠的治疗应包括睡眠卫生教育、心理治疗(如认知行为治疗)、有助于睡眠的抗抑郁药或联用助眠药物。
《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》提出了以下建议:
推荐意见1:推荐CBT-I作为慢性失眠伴轻、中度抑郁和焦虑的初始治疗,对于睡眠指标和抑郁、焦虑症状均可产生中到高度的效应。CBT、BBTI、IPT、刺激控制疗法、松弛疗法也可作为独立的干预措施。中重度抑郁、焦虑、药物应答不良或存在用药依从性问题的患者,推荐心理治疗与抗抑郁焦虑药联合应用。
推荐意见2:失眠伴抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联用SSRIs或SNRIs,必要时辅以镇静安眠药。镇静安眠药首选non-BZDs,如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆或具有镇静作用的抗抑郁药如曲唑酮、米氮平等,可辅以有镇静、抗抑郁作用的合剂药物或中成药;失眠改善后non-BZDs/BZDs等镇静安眠药应逐渐减量至停药,以SSRIs/SNRIs/米氮平维持治疗。
镇静安眠药应使用最低有效剂量,“按需”给药、短期用药,停药时宜缓慢逐步减量至完全停药。药物的选用应注意个体化原则。
推荐意见3:失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者,选用BZDs类药物等;以焦虑症状突出者,选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等;失眠与焦虑共病者应联合使用BZDs类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。有条件的单位可以在辨证分型的基础上谨慎采用中医疗法。
推荐意见4:失眠伴抑郁、焦虑,且无法区分抑郁、焦虑的主次时,药物治疗应根据具体情况甄别后合理选用抗抑郁、焦虑药物。药物的选用应注意个体化原则。
推荐意见5:失眠伴抑郁、焦虑患者,临床医生可以选择rTMS、tDCS、tACS、VNS、光照、针灸等物理治疗方法,建议在有条件的单位酌情开展。
推荐意见6:失眠伴抑郁、焦虑患者,生物反馈治疗可作为一种辅助治疗手段。冥想疗法、瑜伽、音乐疗法等治疗技术也可酌情采用
参考文献:
1,Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry. 2016 Aug;77(8):e1010.
2,《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》
3,叶玉剑等,镇静催眠药物滥用及干预方式的研究进展,上海交通大学学报(医学版),2021,41(1):99
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